任紅芬

(河北省邢臺市人民醫(yī)院 河北邢臺 054031)

中心靜脈置管術(shù)廣泛應(yīng)用于危重患者監(jiān)測、大容量快速輸液復(fù)蘇、長期胃腸外營養(yǎng)支持、惡性腫瘤靜脈化療、腎功能衰竭患者血液透析、血液病患者造血干細(xì)胞移植和心臟介入治療等領(lǐng)域。中心靜脈導(dǎo)管的封管方法及封管液的選擇在不斷地改進(jìn),但在使用過程中常由于各種原因發(fā)生導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管堵塞是并發(fā)癥中發(fā)生率最高的,可達(dá)21.3%～30.76%[1]。自2009年10月至2010年6月,我們對采用中心靜脈輸液的110例病人進(jìn)行臨床研究觀察,分析置管期間發(fā)生導(dǎo)管堵塞的原因,提出具體的預(yù)防護(hù)理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

110例均為我院胸外科住院病人,其中男74例,女36例。年齡25～79歲,平均年齡(58.43±10.65)歲,賁門癌23例,食管癌28例,肺癌43例,膈疝4例,其他12例。采用鎖骨下靜脈穿刺置管102例,頸內(nèi)靜脈穿刺置管6例,股靜脈穿刺置管2例。中心靜脈置管、沖管、封管的操作方法同常規(guī)。

1.2 導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn)

接輸液器重力作用下輸液并開至最大流量,數(shù)1min滴數(shù)。通暢:液體滴速＞60滴/min;部分堵塞:液體滴速21～60滴/min;完全堵塞:抽取無回血和（或）液體滴速≤20滴/min。

2 結(jié)果

110例次中導(dǎo)管通暢87例次,占79.09%;部分堵塞18例次,占16.36%;完全堵塞5例次,占4.55%。其中完全堵塞1例經(jīng)沖管及溶栓未使其再通,拔管;1例完全堵塞發(fā)生于接近治療結(jié)束時,患者拒絕導(dǎo)管再通,拔管。其余導(dǎo)管均至治療結(jié)束正常拔管。

3 導(dǎo)管堵塞的原因分析

3.1 導(dǎo)管材料

導(dǎo)管材料與血栓形成的關(guān)系按由高到低的次序為聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則,有利于血小板黏附形成袖套。硅膠管生物相容性很高,損傷血管內(nèi)皮程度小,所以硅膠管發(fā)生血栓性堵塞的幾率小,但由于脂肪乳容易附著在硅膠上,所以硅膠管在長期輸注高營養(yǎng)液時容易發(fā)生非血栓性堵塞[2]。

3.2 插管部位和導(dǎo)管留置時間

不同部位中心靜脈置管堵塞發(fā)生率高低與所選靜脈的粗細(xì)、血流速度、導(dǎo)管在靜脈內(nèi)長度和導(dǎo)管留置時間等有關(guān)。經(jīng)外周靜脈中心靜脈插管患者的導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成發(fā)生率最高,鎖骨下靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險最低。導(dǎo)管留置時間與血栓形成的發(fā)生率成正比,導(dǎo)管留置時間超過1個月后血栓形成發(fā)生率明顯升高,發(fā)生率在12.6%～30%之間。對于血液高凝患者、長期臥床患者或胸腔壓力變化較大患者(如咳嗽、屏氣)長時間留置導(dǎo)管時血栓形成機(jī)率更高。

3.3 護(hù)理和操作

(1)導(dǎo)管打折、受壓扭曲或液體輸空致使血液反流后凝固,造成導(dǎo)管堵塞。(2)肝素使用不足或封管不正確,造成血液回流凝血后堵塞導(dǎo)管。(3)經(jīng)導(dǎo)管采血未徹底沖洗管道,血液中的纖維蛋白等成分黏附在導(dǎo)管壁,造成堵管[3]。

3.4 輸注特殊及高濃度藥物,致導(dǎo)管內(nèi)壁沉積物形成

(1)臨床常用的化療藥物,如環(huán)磷酰胺、阿霉素、甲氨喋呤等均為粉狀或顆粒狀,并有附壁現(xiàn)象,化療后如不徹底沖管及高刺激性藥物損傷導(dǎo)管導(dǎo)致藥物的沉淀而引起堵管[4～5]。(2)輸注靜脈營養(yǎng)液、蛋白或血液制品后,由于血細(xì)胞、蛋白以及一些大分子物質(zhì)黏附于導(dǎo)管壁,慢慢堵塞導(dǎo)管。(3)持續(xù)微量泵慢速輸液、多種藥物在同一深靜脈導(dǎo)管通道使用,導(dǎo)致藥物相互反應(yīng),產(chǎn)生小微粒,從而導(dǎo)致堵管。

4 護(hù)理對策

4.1 選擇合適的置管部位及導(dǎo)管

對病人進(jìn)行評估,根據(jù)病人情況及各種途徑留置中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn),選擇合適的置管部位及導(dǎo)管。需長期留管的患者,優(yōu)先選用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈途徑,盡量避免股靜脈置管。選擇生物相容性高的材料做成的導(dǎo)管,如硅化彈性導(dǎo)管、肝素涂層導(dǎo)管等。導(dǎo)管留置時間不宜過長,達(dá)到治療目的后及時拔管。

4.2 加強(qiáng)觀察、合理使用導(dǎo)管

向病人及家屬講解中心靜脈導(dǎo)管的注意事項及重要性,并加強(qiáng)巡視,防止導(dǎo)管打折、受壓,保持導(dǎo)管通暢。輸液時患者取臥位或半臥位,保持輸液瓶始終在患者的站立高度以上,保持輸液過程點(diǎn)滴的連續(xù)性,避免導(dǎo)管回血。中心靜脈導(dǎo)管不宜做抽血、輸血、臨時給藥等用途,防止堵塞。

4.3 規(guī)范沖管和封管

在每天輸液前先用10～20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,再接治療藥物,輸液結(jié)束后再用10～20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,而后用25～100U/mL肝素鹽水正壓封管(每12小時封管1次)。正壓封管可防止血液反流入導(dǎo)管,即采用邊推注邊退出針頭的方法,使封管液充滿整個管腔。建議使用正壓接頭,如可來福接頭,可減少血液反流。

4.4 避免藥物性堵管

輸注前注意藥物配伍禁忌;輸注特殊、高黏度、大分子藥物、血液制品前后及時進(jìn)行沖管;合理安排輸入液體的順序,先輸乳劑,后輸非乳劑,或用三通管將脂肪乳劑與葡萄糖、氨基酸同時輸注;盡量使用精密過濾輸液器,以減少藥物微小顆粒的輸入;連續(xù)輸液不封管時,每隔24h用等滲鹽水沖管1次,若使用大靜脈營養(yǎng)袋每4小時沖管1次[6]。

4.5 導(dǎo)管堵塞的處理

導(dǎo)管堵塞后禁忌用力推注和沖管,先排除導(dǎo)管有無扭曲、打折、受壓等因素。若仍堵塞,先用肝素鈉鹽水反復(fù)抽吸沖洗,直至通暢。如果凝血時間過長或超過4h以上時,可用5000U/mL的尿激酶(尿激酶10萬U配20mL生理鹽水)反復(fù)外抽,使注射器自動彈回,封閉30min后再抽。若是脂肪乳劑或營養(yǎng)液引起的堵塞,可選擇70%的酒精[7]或0.5moL/L氫氧化鈉。若經(jīng)上述方法處理無效,說明導(dǎo)管堵塞較嚴(yán)重,則應(yīng)拔出導(dǎo)管。

[1]林月雙.中心靜脈導(dǎo)管堵塞的相關(guān)因素及處理對策[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(5):555～557.

[2]王曉燕,佘燕朝,公慶華,等.中心靜脈導(dǎo)管堵塞原因及對策[J].護(hù)理研究,2007,21(6)中旬版:1519～1521.

[3]倪元紅.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(1):61～62.

[4]韓修英,陳秀芳,孫鳳英,等.腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管的堵塞原因與對策[J].天津護(hù)理,2005,13(2):74.

[5]馬新娟.深靜脈置管在白血病化療中的應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2008,22(7)中旬版:1789～1791.

[6]胡君娥,呂厲麗,陳道菊,等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(6):554～555.

[7]Loughran SC,Borzatta M.Peripherally inserted central catheters:areport of 2506 catheter days[J].JPEN,1995,19(2):133～136.