李勝利 孫淑萍 劉同明

1.安徽省亳州市華佗中醫(yī)院骨傷科，安徽亳州 236800；2.皖南醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，安徽蕪湖 241002

胸腰椎骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)已成為目前應(yīng)用最多，比較成熟的治療胸腰椎骨折的后路脊柱內(nèi)固定方法。經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨能增加受傷椎體內(nèi)骨量，增加椎體內(nèi)骨的強(qiáng)度，防止傷椎塌陷及防止脊柱后凸畸形[1]。2005年5月～2010年3月筆者所在醫(yī)院應(yīng)用椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)[2]結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療50例胸腰椎骨折患者，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例患者均為新鮮骨折，其中男31例，女19例；年齡19～50歲，平均（32.8±2.78）歲。致傷原因：摔傷27例，車(chē)禍傷12例，砸傷11例。骨折節(jié)段L120例，T1217例，T116例，L27例。椎體爆裂型骨折18例，椎體楔形壓縮骨折32例。并發(fā)傷：顱腦損傷1例，腹部損傷3例，四肢骨折9例。合并糖尿病4例，合并高血壓5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前全部患者均行脊柱胸腰段正側(cè)位X線(xiàn)檢查、均行傷椎上下各一椎體CT或MRI檢查，了解骨折范圍，椎管受壓情況和椎弓根形態(tài)，測(cè)量術(shù)前椎體前后緣高度。CT檢查了解椎體爆裂情況，椎管內(nèi)容積的變化。MRI檢查了解椎間盤(pán)及脊髓損傷情況。出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀的患者術(shù)前常規(guī)靜滴20%甘露醇。所有病例術(shù)前半小時(shí)靜滴合適抗生素并放置保留導(dǎo)尿。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)消毒、鋪巾，手術(shù)時(shí)于棘突旁注射腎上腺素等滲鹽水，減少術(shù)中出血。本組50例均用椎弓根釘棒系統(tǒng)，予內(nèi)固定手術(shù)結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療。患者全麻后取俯臥位，墊枕使胸腹部懸空。以傷椎為中心后側(cè)正中縱形切口入路，剝離兩側(cè)椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣，C臂X線(xiàn)機(jī)透視定位以確定傷椎，以免手術(shù)椎體錯(cuò)誤。在傷椎上、下椎行椎弓根內(nèi)椎弓根釘植入，放好兩側(cè)已經(jīng)預(yù)彎的連接桿，固定一端的螺帽后進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位，C臂X線(xiàn)機(jī)透視確定骨折復(fù)位滿(mǎn)意后固定另一側(cè)的螺帽。

若術(shù)前MRI或CT顯示椎管無(wú)破損或雖然椎管部分破損但骨折塊在椎管占位不明顯，而且無(wú)神經(jīng)受壓表現(xiàn)則不進(jìn)行椎板減壓，不然則采用椎板開(kāi)窗或半椎板切除來(lái)進(jìn)行椎管減壓。行椎管減壓時(shí)如果發(fā)現(xiàn)有骨折塊進(jìn)入椎管內(nèi)則將骨塊用神經(jīng)根拉鉤打壓復(fù)位。根據(jù)術(shù)前檢查明確的壓縮較重的一側(cè)，取下該側(cè)連接桿，在該側(cè)傷椎椎弓根內(nèi)放入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視無(wú)誤后，用椎弓根探子擴(kuò)大椎弓根部分的孔道，并選用合適的植骨漏斗器沿椎弓根孔道至傷椎內(nèi)，未做椎板減壓的取人工骨或異體骨，椎板切開(kāi)減壓者將咬下的碎骨去掉軟組織并咬成小骨粒，通過(guò)植骨漏斗放進(jìn)椎體內(nèi)并錘擊并打壓。椎管減壓的患者植骨后要再次探查椎管，看傷椎椎體后緣是否平整，若不平整要處理平整。重新將取下的連接桿放好并稍做撐開(kāi)使兩側(cè)平衡后放置橫連桿，再次擰緊各個(gè)螺帽，放置雙側(cè)或單側(cè)負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后即行X線(xiàn)片檢查，以了解內(nèi)固定裝置的固定情況。術(shù)后負(fù)壓引流，24～48 h拔引流管，囑患者臥硬板床休息，予抗生素預(yù)防感染3～6 d，使用脫水藥3～4 d，2周拆線(xiàn)，3周在床上行腰背肌功能鍛練，4周在腰背部支架保護(hù)下行走。術(shù)后3個(gè)月去除胸背支具。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～ 150 min，平均（85.00±4.59）min；術(shù)中出血100～630 mL，術(shù)后X線(xiàn)片顯示脊柱生理彎曲恢復(fù)良好，椎體前緣被壓縮大部分恢復(fù)。術(shù)后無(wú)脊髓神經(jīng)損傷加重及感染。術(shù)后傷口全部愈合良好。50例術(shù)后得到12～22個(gè)月的隨訪(fǎng)，平均（15.00±1.91）個(gè)月。全部隨診患者未出現(xiàn)斷釘、斷棒及椎弓根釘拔出。1年后去除內(nèi)固定物，半年后拍片顯示椎體高度較內(nèi)固定術(shù)后丟失＜10%。

3 討論

椎體骨折后，受傷椎體高度降低，椎體骨小梁結(jié)構(gòu)被壓縮并破壞，手術(shù)經(jīng)椎弓根使椎體高度恢復(fù)，是通過(guò)對(duì)前后縱韌帶及椎間盤(pán)的纖維環(huán)牽拉，使碎裂的椎體部分骨皮質(zhì)復(fù)位，使椎體恢復(fù)原有的外形，但被壓縮的松質(zhì)骨雖然在復(fù)位時(shí)有所復(fù)位，但骨小梁結(jié)構(gòu)不能很好地恢復(fù)，容易造成椎體復(fù)位的丟失。

椎弓根釘內(nèi)固定[3]結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折術(shù)后X線(xiàn)片顯示在受傷的椎體內(nèi)植骨已經(jīng)融合，脊柱生理彎曲恢復(fù)良好，椎體前緣被壓縮大部分恢復(fù)。術(shù)后無(wú)脊髓神經(jīng)損傷加重及感染，術(shù)后傷口全部愈合良好，術(shù)后一年去除內(nèi)固定時(shí)未出現(xiàn)斷釘、斷棒及椎弓根釘拔出，內(nèi)固定取出后椎體高度丟失少[4]。去除內(nèi)固定時(shí)該椎體骨折處愈合接近正常椎體，可以減少去除內(nèi)固定后椎體高度的丟失。

本方法使用經(jīng)椎弓根漏斗植骨的方法，可以植入部分松質(zhì)骨，減少傷椎在撐開(kāi)后椎體內(nèi)松質(zhì)骨被壓縮后遺留的空隙，使以后的愈合更加接近骨性愈合，以減少去除內(nèi)固定后椎體高度的丟失[5]。椎體結(jié)構(gòu)重建較好，恢復(fù)脊柱的正常力學(xué)穩(wěn)定，可減輕內(nèi)固定螺釘所受的應(yīng)力，以避免螺釘疲勞引起的斷釘斷棒及其以后繼發(fā)后凸畸形?？梢?jiàn)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨是治療胸腰椎骨折的一種有效的治療方法。

[1] 郭元章.實(shí)用創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南：濟(jì)南出版社，2009：443.

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