王雁

(內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 內(nèi)蒙古牙克石 022150)

1 資料與方法

1.1 一般資料

SAH患者40例均系我科2010年6月至2011年6月住院病例,均符合全國第四屆腦血管病會議制定有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男28例,女12例,平均年齡41.2(22～70)歲?；颊咴诎l(fā)病后24～48h內(nèi)入院,均經(jīng)CT或者腰穿確診為SAH。

1.2 治療方法

絕對臥床休息,常規(guī)給予脫水劑降顱壓,調(diào)控血壓,止血,應(yīng)用腦保護、鈣離子拮抗劑及抗生素防止感染等治療,在上述治療方法基礎(chǔ)上觀察發(fā)病24～48h后,無呼吸困難及腦疝征象,進行腦脊液置換。具體方法:(1)術(shù)前1h給予20%甘露醇125mL靜滴降顱壓,對劇烈頭痛、躁動不安患者給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。(2)置換療法:嚴格無菌操作,常規(guī)腰穿,穿刺成功后測腦脊液初壓,緩慢放出腦脊液6mL,然后緩慢注入生理鹽水6mL,保留3～5min后再放出腦脊液6mL,注入生理鹽水6mL,重復(fù)5～7次后測腦脊液終壓,最后注入生理鹽水6mL加地塞米松5mg,術(shù)畢拔出腰穿針。局部敷消毒紗布,去枕平臥4～6h,一般隔日置換1次,直到腦脊液外觀基本正常,停止置換,一般置換5～7次。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)治愈:頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀消失,CSF基本正常,并發(fā)癥消失。(2)好轉(zhuǎn):頭痛、嘔吐、腦膜刺激征改善,顱內(nèi)壓、CSF基本正常,并發(fā)癥基本控制。(3)無效:臨床癥狀、體征無變化或死亡。

2 結(jié)果

40例蛛網(wǎng)膜下腔出血中,治愈36例,好轉(zhuǎn)4例,治愈率達90%。

3 討論

SAH是常見出血性腦血管病之一,起病急、癥狀重、病死率高。SAH患者神經(jīng)功能障礙主要是由兩方面因素引起:(1)血管破裂導(dǎo)致局部神經(jīng)組織缺血缺氧以及被血腫壓迫所致的神經(jīng)功能障礙;(2)進入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及紅細胞破壞后釋放物引起腦血管痙攣,并加重腦水腫使顱內(nèi)壓增高,從而繼發(fā)腦梗死,蛛網(wǎng)膜粘連腦積水,甚至腦疝等一系列并發(fā)癥,導(dǎo)致病情逐漸加重[2]。在不能針對病因進行手術(shù)治療的情況下,單純依靠脫水、降低顱內(nèi)壓和止血等內(nèi)科傳統(tǒng)治療方法,由于不能及早清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血,療效差,癥狀緩解慢,易出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥。腦脊液置換術(shù)直接針對積血,其目的是要盡快消除蛛網(wǎng)膜下腔的積血,解除由積血所引發(fā)的一系列癥狀。

我科在嚴格執(zhí)行無菌操作下,采用小量、多次、緩慢釋放腦脊液方法,使蛛網(wǎng)膜下腔壓力維持在較為穩(wěn)定的范圍內(nèi),起到了逐步清除蛛網(wǎng)膜下腔積血的目的,極大促進了患者的康復(fù),既有一定的效果,又相對比較安全。該療法有如下優(yōu)點[3～4]:(1)可減輕血液對腦膜及腦表面血管刺激,減少了導(dǎo)致血管痙攣的各種化學(xué)物質(zhì)和炎性因子。置換后患者頭痛癥狀緩解或明顯減輕,使患者不因劇烈頭痛而躁動不安,起到減少再出血的作用,同時也減少了腦梗死的發(fā)生。(2)注入生理鹽水,使顱壓保持相對穩(wěn)定,能夠相對稀釋血性腦脊液,預(yù)防出血后的蛛網(wǎng)膜粘連和腦脊液循環(huán)通路的阻塞,減少腦積水的發(fā)生。(3)減少血液中有害物質(zhì)對丘腦下部的刺激,改善體溫調(diào)節(jié)中樞,減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,同時對緩解腰背痛及大小便障礙亦有幫助。(4)由于置換使積血得到一定的清除,故也使遠期并發(fā)癥的發(fā)生減少。(5)通過置換,癥狀緩解快,甘露醇用量相對較少,時間相對較短,減少了對腎功能和水電解質(zhì)平衡的影響。(6)同時可鞘內(nèi)注入地塞米松,有抗炎、防粘連和減輕水腫作用。

腦脊液置換術(shù)治療總體效果較好,病死率也明顯降低。只要病情掌握得當(dāng),操作謹慎,治療過程比較安全,易接受。它具有縮短病程、減輕癥狀、減少并發(fā)癥及提高治愈率的特點。注意事項包括[3]:(1)發(fā)病早期顱內(nèi)壓明顯增高的重癥患者不宜應(yīng)用。(2)有嚴重意識障礙的患者不宜應(yīng)用。(3)置換時注入生理鹽水的速度要快,滴放腦脊液的速度要慢。(4)對顱高壓不明顯、病程相對較長,而臨床癥狀體征明顯,尤其是疑有腦血管痙攣時,腦脊液置換的量可適當(dāng)提高。(5)寒冷季節(jié),注入生理鹽水要適當(dāng)加溫,以30℃左右為宜,以減少冷生理鹽水對脊髓血管、神經(jīng)的刺激。

綜上所述,腦脊液置換治療蛛網(wǎng)膜下腔出血,是一種簡單易行、安全、療效好,便于基層醫(yī)院開展的好方法。

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