周建生

山西省孝義市人民醫(yī)院內一科，山西孝義 032300

急性有機磷農藥中毒（acute organophosphorus poison，AOPP）是一個威脅人類健康的大問題，是基層醫(yī)院臨床中常見的危重急診，如搶救不及時常可危及生命。在以口服為主的中、重度AOPP患者中，在積極徹底洗胃，應用解毒藥物鹽酸戊乙奎醚（長托寧）和氯磷定或解磷定的基礎上，迅速判定病情進展，及時應用有創(chuàng)機械通氣搶救治療AOPP所致的呼吸衰竭，能取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月～2010年12月，筆者所在科室收治的AOPP患者，根據(jù)《內科學》第6版有關AOPP的診斷和分級標準[1]，去除輕度中毒病例，共選取24例。其中中度中毒6例，重度中毒18例；男9例，女15例；年齡18～67歲。均為自殺服毒，服農藥量20～250 mL。中毒種類：甲胺磷中毒5例，甲拌磷2例，敵敵畏8例，樂果7例，不明毒物2例。服毒至就診時間20 min～5 h。24例均有低氧血癥、呼吸肌麻痹和中樞中毒癥狀。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 全部患者入院后立即給予清水電動洗胃，用水量20 000～50 000 mL，徹底清除胃內容物，直至洗出物無農藥味、無色為止。徹底清洗受污染的皮膚，更換衣物，導瀉，大量補液，必要時加用抗生素治療。

1.2.2 解毒治療 洗胃的同時給予采血化驗，立即肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1～2 mg，建立靜脈通路后，均重復應用鹽酸戊乙奎醚和氯磷定。在首次給藥后 0.25、0.5、1、2、4、8、12、24 h 觀察中毒癥狀、不良反應，多次復查全血膽堿酯酶（CHE）活力、血氧飽和度（SaO2）、血氣分析，24 h后每天至少觀察4次。密切觀察神志改變、呼吸節(jié)律、皮膚出汗、瞳孔、心率、雙肺羅音、肌束震顫、尿量及血常規(guī)、肝腎功能和心電圖變化。本組病例應用鹽酸戊乙奎醚最少6 mg，最多42 mg，最多1例首個24 h內用量達36 mg，搶救成功。復能劑給藥時間越早效果越好，首選氯磷定，因氯磷定含肟量高，水溶性大，劑型可以用于肌肉注射，使用方便，起效快，不良反應小。最佳的給藥方案是先肌肉注射或靜脈注射沖擊劑量，迅速達到有效血藥濃度，然后采用肌肉注射或靜脈滴注維持。首次給藥不應采用靜脈滴注，因半衰期短、排泄快，不易達到有效血藥濃度[2]。

1.2.3 有創(chuàng)機械通氣的應用 24例患者均有中樞中毒癥狀，呼吸節(jié)律不規(guī)則或呼吸停止，均有低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭，3例有基礎疾病，合并Ⅱ型呼吸衰竭。21例行氣管插管，3例行氣管切開，其中1例行氣管插管＞4 d后改為氣管切開。通氣模式選用間歇正壓指令通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），潮氣量 8～ 12 mL/kg，通常用 400～ 650 mL，呼吸頻率16～20次/min，吸呼比I∶E為1∶1.5～2。恢復自主呼吸時，采用IPPV/Assist，即同步呼吸，同步壓力觸發(fā)值設定為-0.2～0 kPa。好轉后準備撤機時，采用同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）。有創(chuàng)通氣時間最短6 h，最長8 d。

2 結果

24例患者中，治愈22例，死亡2例。呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）4例，撤機困難 2例，氣壓傷0例。

3 討論

AOPP患者主要臨床表現(xiàn)是有機磷毒物進入體內，與膽堿酯酶的酯解位結合，生成磷?；憠A酯酶，后者比較穩(wěn)定，且無分解傳遞介質乙酰膽堿（Ach）的能力，從而使膽堿能神經的傳遞介質Ach大量蓄積，使膽堿能神經受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣（M）、煙堿樣（N）和中樞神經系統(tǒng)等癥狀。嚴重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[2]。治療應采取綜合方法：徹底洗胃、早期足量應用抗膽堿能藥物和膽堿酯酶復能劑，必要時及時機械通氣?？鼓憠A能藥物首選鹽酸戊乙奎醚，它是一種新的具有高度選擇性的抗膽堿藥，對M受體亞型M1、M3選擇性強，對M2受體選擇性較弱，同時對N1、N2受體均有作用，對中樞抗膽堿作用較強，使中毒患者的中樞神經系統(tǒng)癥狀改善較快，且其作用時間長，生物半衰期約10.34 h[3]，療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物阿托品[4]。

一旦出現(xiàn)嚴重肌束震顫、鼻導管吸氧后嚴重低氧血癥、SaO2≤87%、PaO2＜60 mm Hg、呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸抑制、肺水腫和昏迷者，均應氣管插管，立即行呼吸機輔助通氣，糾正低氧血癥搶救生命。因患者不配合治療、煩躁或昏迷，不主張行鼻面罩無創(chuàng)機械通氣。根據(jù)病情變化及時調整通氣模式和相應參數(shù)。當患者神志清楚、自主呼吸微弱時，及時調整潮氣量、呼吸頻率、吸呼比和同步觸發(fā)壓力值[5-6]。

2例死亡患者均系服毒量大，服毒至就診時間長，且均為樂果中毒。4例VAP，3例痰細菌培養(yǎng)為革蘭陽性球菌，1例痰細菌培養(yǎng)陰性。聯(lián)合應用亞胺培南西司他丁鈉、左氧氟沙星治愈，認為與患者年輕、無基礎疾病有關。2例撤機困難，呼吸機通氣治療＞72 h，在確定有抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚用量不足的前提下，加大劑量后，選擇呼吸機與簡易呼吸氣囊交替使用的方法，5 d后順利撤機。為防止氣壓傷，包括縱膈氣腫、氣胸、皮下氣腫和VAP，應調小潮氣量，防止分泌物和痰液向小氣道轉移。但仍有低氧血癥時可調高呼吸頻率，保證每分通氣量。

應用機械通氣時，應防止意外脫機、脫管、管道內痰液和冷凝水灌入氣道。注意及時吸痰，定時給氣管氣囊的釋壓，濕化氣道。濕化液一般用蒸餾水或生理鹽水，以避免濕化液形成沉淀、結晶影響通氣效果[7]。而濕化器設置的目標溫度應使呼吸機近端氣道外口處氣體溫度在32～35℃為宜，及時添加濕化液以維持支氣管纖毛活動的生理需要，并使患者感到舒適，愿意接受機械通氣治療。

筆者所在科室現(xiàn)有上海產SC-5型、揚州產凱泰HVJ-880A型、北京誼安Aeon 6300A型、美國鳥牌Vela型、德國Drager Evitaz型等多種呼吸機，就操控性能而言，SC-5型最簡單好用，停電之后可繼續(xù)工作1 h，類似于照相機中的傻瓜型，醫(yī)護人員易于掌握使用。

[1]葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：960-964.

[2]易維垣.急性有機磷農藥中毒69例搶救體會[J].臨床薈萃雜志，2010，25（24）：2172.

[3]曾繁忠.鹽酸戊乙奎醚（長托寧）取代阿托品救治有機磷農藥中毒技術[M].北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2004：53-54.

[4]姜躍紅.鹽酸戊乙奎醚治療有機磷農藥中毒36例療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2010，39（1）：69-71.

[5]馮作斌，李建華，侯濤.救治重度急性有機磷農藥中毒31例分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（22）：141-142.

[6]楊春燕，段宇珠，王怡.機械通氣搶救急性乙醇中毒并呼吸衰竭16例體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（15）：85-86.

[7]潘靖華，覃立行，何長科.機械通氣治療急性有機磷農藥中毒并呼吸衰竭的體會 [J].廣西醫(yī)學，2011，33（6）：779-781.