鄭超華 王小林 趙 軍 曹立昆

河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院骨科，河北 唐山 064000

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的髖部骨折之一，好發(fā)于老年人?，F(xiàn)在很多學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[1]。目前粗隆間骨折內(nèi)固定方法很多，如三刃釘、DHS、DCS、Camma釘?shù)龋?jīng)臨床觀察均取得較好的療效，但由于上述內(nèi)固定材料的體質(zhì)過大，創(chuàng)傷大，出血多，容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。選擇一種操作簡便、出血量少、固定牢固、對骨質(zhì)損傷小、能較好地防止髖內(nèi)翻的內(nèi)固定材料是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院2007年5月～2010年6月采用股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折36例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共36例，均為閉合性骨折，男性19例，女性17例；年齡54～93歲，平均68.2歲；致傷原因：交通傷11例，摔傷22例，高空墜落傷3例；按Evans-jensen標(biāo)準(zhǔn)[8]分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型17例；伴有高血壓6例，冠心病7例，慢支3例，腦血管病、糖尿病2例，均行內(nèi)科積極治療且綜合評估病情穩(wěn)定后，盡早（1周內(nèi)）采用股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

行患肢皮牽引，制動(dòng)止痛；查血常規(guī)血型、尿常規(guī)、血生化全項(xiàng)、凝血功能、心電圖、感染性疾病篩查、胸片、髖部正位軸位片；有內(nèi)科疾病者，請相關(guān)科室會診處理；術(shù)前1 d請麻醉科會診；備血、備手術(shù)器械及內(nèi)固定材料；術(shù)前半小時(shí)靜點(diǎn)抗生素，預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法

麻醉成功后（連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或全麻），患者平臥于手術(shù)臺上，患側(cè)臀部墊高，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，70%酒精擦拭切口區(qū)皮膚，干燥后，貼無菌手術(shù)貼膜。手法牽引復(fù)位，C型臂透視復(fù)位滿意后，一助手于手術(shù)床尾固定患肢不動(dòng)。于大粗隆頂部向下沿股骨近端后外側(cè)切口，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、電凝止血、劈開股外側(cè)肌、股中間肌，顯露股骨粗隆部及股骨近端外側(cè)部，于此處選一合適的股骨近端鎖定鋼板，置于股骨近端外側(cè)、大粗隆頂點(diǎn)下方0.5～1.0 cm處，克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視位置滿意后，近、遠(yuǎn)端分別依次固定。（注意：①鎖定鋼板近端、3個(gè)鎖定螺釘均應(yīng)在股骨頸內(nèi)，呈“品”字排列，前傾角方向與股骨頸軸線平行，鎖定螺釘距關(guān)節(jié)面約0.5 cm；②對于小粗隆有骨折且移位者，均應(yīng)解剖復(fù)位，普通拉力螺釘固定，以恢復(fù)股骨距的完整性；③C型臂透視骨折復(fù)位滿意、釘板長短位置合適后，生理鹽水、碘伏水反復(fù)沖洗傷口，徹底止血，查無出血，清點(diǎn)紗布器械無誤，傷口置入引流管，另戳孔引出并固定，逐層縫合傷口，包扎術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理

輸液抗炎、止痛、促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防下肢靜脈栓塞、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、補(bǔ)液對癥處理；根據(jù)傷口引流情況，適時(shí)拔除引流管；術(shù)后24 h進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉；術(shù)后1周開始髖、膝關(guān)節(jié)由被動(dòng)向主動(dòng)的功能練習(xí)；術(shù)后定期換藥觀察傷口情況；術(shù)后2周拆線；術(shù)后4～6周開始非負(fù)重下床活動(dòng)（注意：需家屬陪同攙扶，以防止2次骨折）；術(shù)后定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況，決定負(fù)重行走時(shí)間。

1.5 Matta髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[2]

優(yōu)：無疼痛，步態(tài)正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞75%；良：輕微疼痛，步態(tài)正常，75%≥關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍≥50%；可：中度疼痛，輕度跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜50%；差：明顯疼痛，跛行，關(guān)節(jié)僵直伴畸形。 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間50～70 min，平均55 min；術(shù)中出血150～300 mL，平均 180 mL；隨訪 6～18 個(gè)月，平均 10 個(gè)月。36例骨折均愈合良好。無髖內(nèi)翻、鋼板松動(dòng)、脫釘、斷板、斷釘、骨折移位、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。按照Matta髖關(guān)節(jié)評分：優(yōu)19例，良17例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

隨著中國人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松人群的增加，以及人均汽車保有量增加、城市化進(jìn)程的發(fā)展造成的交通事故增多，股骨粗隆間骨折的發(fā)生逐年增加。如何更好地治療此類骨折是擺在臨床醫(yī)師面前的又一重大課題。目前一般主張手術(shù)治療。手術(shù)治療能夠恢復(fù)骨折端的解剖或功能關(guān)系，重建股骨近端的生物力學(xué)關(guān)系，從而能夠早期功能鍛煉，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。目前粗隆間骨折內(nèi)固定方法很多，如：三刃釘、DHS、DCS、Camma釘?shù)?，?jīng)臨床觀察均取得較好的療效，但由于上述內(nèi)固定材料的體質(zhì)過大，創(chuàng)傷大，出血多，容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死。故選擇一種操作簡便、出血量少、固定牢固、對骨質(zhì)損傷小、能較好地防止髖內(nèi)翻的內(nèi)固定材料是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。

同傳統(tǒng)鋼板相比，股骨近端鎖定加壓鋼板是內(nèi)固定器械與外固定支架結(jié)合的產(chǎn)物，是符合生物力學(xué)固定原則設(shè)計(jì)的生物學(xué)鋼板。對老年股骨粗隆間骨折的治療有其獨(dú)特的優(yōu)越性。其優(yōu)勢在于：①股骨近端鎖定加壓鋼板的近端解剖設(shè)計(jì)使其對大粗隆包容性很好，近端使用多枚螺釘，容易調(diào)整鋼板避開骨折線固定，鋼板近端孔隙結(jié)合鋼絲對嚴(yán)重粉碎的大粗隆也能重建[4]。②股骨近端鎖定加壓鋼板改變以往的傳統(tǒng)模式，使接骨板與骨面間壓力降到最低，保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，從而對軟組織的影響更小[5]。③股骨近端鎖定加壓鋼板具有成角穩(wěn)定性，固定牢固，允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)僵直并發(fā)癥的發(fā)生[6]。④鎖定鋼板采用自攻設(shè)計(jì)的螺釘，不僅減少了手術(shù)步驟使其操作簡單，還加強(qiáng)了螺釘?shù)陌纬至7]。⑤股骨近端鎖定加壓鋼板其鎖定孔的內(nèi)螺紋與鎖定螺釘尾端的螺紋的相互鎖定，成為一體，尤其適用老年骨質(zhì)疏松性骨折的固定。⑥螺絲釘鎖定后，遏制了螺釘?shù)幕仆顺?，降低了骨折?nèi)固定，尤其是骨質(zhì)疏松患者最常見的并發(fā)癥——螺釘脫出的發(fā)生率[6]。在干骺端骨折鎖定加壓鋼板比普通鋼板及其他內(nèi)固定物具有更多的優(yōu)勢，是治療股骨粗隆間骨折，尤其是粉碎性及骨質(zhì)疏松性骨折的理想方法。

本研究結(jié)果顯示，本組病例手術(shù)時(shí)間50～70 min，平均55 min，術(shù)中出血150～300 mL，平均180 mL。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能按照Matta髖關(guān)節(jié)評分，優(yōu)19例，良17例，優(yōu)良率為100%。表明股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]曾劍文，朱慶生，朱錦宇，等.老年粗隆間骨折患者入院時(shí)外周血白細(xì)胞變化的臨床意義[J].中國矯形外科雜志，2003，11（18）：1262.

[2]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach：a 10-year perspective[J].Clin Orthop，1994，（305）：10-19.

[3]羅發(fā)軍.解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折38例[J].廣西醫(yī)學(xué)，2006，28（10）：1640-1641.

[4]孫勁，付納新，李玉海，等.解剖鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床分析[J].骨科，2011，2（2）：97-98.

[5]宋群，崔海勇，陶鈞，等.鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（3）：277-278.

[6]宮民莊.鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折21例療效觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17（2）：92-93.

[7]張雪平.鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2010，19（16）：76-77.

[8]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：708.