徐 瑩杜曉霞,2 王 強(qiáng),2 宋魯平,2▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，北京 100068

單側(cè)忽略是單側(cè)腦損傷后的一種常見功能喪失，可以表現(xiàn)為諸如視覺、聽覺、觸覺等多種感覺形式，但臨床上以單側(cè)視覺空間忽略最常見。單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）又稱為半側(cè)空間忽略（hemispatial neglect，HSN），是由于覺察不到來自大腦病灶對(duì)側(cè)身體或空間的刺激而不能引起相應(yīng)反應(yīng)和定位的癥狀，尤其是右側(cè)大腦半球的損傷導(dǎo)致左側(cè)空間忽略。國(guó)外有學(xué)者將USN描述為是一種空間區(qū)域注意障礙，這個(gè)空間是與即將要完成的任務(wù)相適配的，具體表現(xiàn)為患者選擇的任務(wù)空間在大小和位置兩方面與任務(wù)所要求的不相匹配[1]。USN首先于1918年由Holmes提出，但直到1941年R Braim詳細(xì)報(bào)道了3個(gè)病例后才引起學(xué)者們的興趣。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)1 281名卒中后患者展開的調(diào)查顯示，左、右側(cè)大腦半球卒中后USN的發(fā)生率分別為20%和43%[2]。除了如此高的發(fā)生率以外，在美國(guó)有61%的USN患者住院期間因漏診而沒有得到及時(shí)的康復(fù)[3]，加拿大學(xué)者的研究顯示僅有13%的卒中患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的USN評(píng)價(jià)[4]。

1 臨床表現(xiàn)

USN中受影響的空間包括患者自身空間、身體以外的空間以及想象空間。

患者自身空間忽略表現(xiàn)在進(jìn)餐時(shí)忽略不用患側(cè)上肢，患者的手可能會(huì)在不注意的情況下放進(jìn)左邊的湯碗或菜碗里；穿上衣時(shí)，只穿健側(cè)衣袖，不穿患側(cè)袖子便去做其他事情；梳洗時(shí)，僅梳右半邊頭發(fā)，刮胡子也僅刮右半邊；嚴(yán)重時(shí)合并有疾病失認(rèn)等癥狀[5]。

患者身體以外空間的忽略表現(xiàn)為進(jìn)餐時(shí)，只吃盤中右半邊的飯菜，癥狀嚴(yán)重者吃飯時(shí)將整個(gè)身體遠(yuǎn)離患側(cè)向右傾斜并逐漸將盤子推向右側(cè)；無論穿衣還是梳洗時(shí)不注意或不使用放在左側(cè)視野內(nèi)的用品；無論患者驅(qū)動(dòng)輪椅還是行走，都可能會(huì)撞到位于左側(cè)視野的門框或家具[6]；與他人交流中盡管可以聽見和聽懂談話，但是并不注視坐在左邊與其談話的人；閱讀時(shí)，常常從頁(yè)面的中線開始閱讀而不是從左邊開始，因此患者常不能理解所讀文章，寫字時(shí)從紙的中線或偏右側(cè)開始向右寫下去。

想象空間忽略又可稱為再現(xiàn)性忽略，表現(xiàn)為當(dāng)患者想象自己在一個(gè)以往熟悉的特定環(huán)境，如走在一條熟悉的街道上時(shí)，能夠準(zhǔn)確地描述位于右邊的建筑物，卻不能想起位于左邊的建筑物，相向而行時(shí)，位于左邊的建筑物正是先前位于右邊的建筑物，而先前位于左側(cè)的建筑物此時(shí)變?yōu)橛覀?cè)的建筑物，十分有趣的現(xiàn)象是，患者仍然只能描述目前位于右邊的建筑物。

2 USN的分型

2.1 根據(jù)傳入或輸出形式

USN可以被分為感覺（輸入）和運(yùn)動(dòng)（輸出）兩種形式的忽略。感覺忽略以對(duì)視空間形式的感覺刺激無意識(shí)為特征，運(yùn)動(dòng)忽略是指不能使肢體朝病灶對(duì)側(cè)空間運(yùn)動(dòng)，而跟感覺意識(shí)無關(guān)。USN以前被認(rèn)為是感覺的傳入障礙，但最近研究顯示，潛在的原因是外部環(huán)境在大腦的內(nèi)在空間表征紊亂，而不是真正的感覺障礙。這一研究成果對(duì)制定最佳的評(píng)價(jià)和康復(fù)策略有重要意義[7]。

2.2 根據(jù)空間表征

Hillis等[8]依據(jù)空間信息心理表征過程中參考框架的不同，將單側(cè)空間忽略分為：①自我為中心的忽略（egocentric neglect），又稱為以觀察者為中心的忽略（viewer-centered neglect），是指忽略空間的分界線是患者的視野或者頭的中線，損傷對(duì)側(cè)視野的刺激物被錯(cuò)誤識(shí)別或忽略，該種類型的單側(cè)空間忽略不受視野朝向的影響；②以刺激物為中心的忽略（stimulus-centered neglect）是指以刺激物本身的中線為分界線，對(duì)刺激物一定范圍的空間信息產(chǎn)生錯(cuò)誤識(shí)別或忽略，例如，右側(cè)腦損傷患者忽略刺激物左半側(cè)部分；③以客體為中心的忽略（object-centered neglect）也是以具體刺激物的中線為分界線，但是不管刺激物以何種形式呈現(xiàn)（如逆向、翻轉(zhuǎn)鏡像影），患者均表現(xiàn)為對(duì)刺激物標(biāo)準(zhǔn)呈現(xiàn)時(shí)的損傷對(duì)側(cè)部分產(chǎn)生忽略，而與刺激物跟患者之間的相對(duì)位置和方向無關(guān)，這類刺激物通常是一些單詞、短語(yǔ)、某些旗幟或者是地圖等。以刺激物為中心的忽略和以客體為中心的忽略又統(tǒng)稱為非自我為中心的忽略（allocentric neglect）。臨床上最常見的是以自我為中心的忽略，有時(shí)合并存在以刺激物為中心的忽略，而以客體為中心的忽略很少見。

2.3 根據(jù)忽略空間的范圍

根據(jù)空間范圍的分類，USN可以被分為個(gè)體空間、近體空間、遠(yuǎn)體空間三種忽略形式。個(gè)體空間是指身體空間，例如，梳頭、剃須時(shí)僅注意身體右側(cè)，合并疾病失認(rèn)時(shí)否認(rèn)自身的忽略缺陷等；近體空間是指一臂距離之內(nèi)，例如，進(jìn)食時(shí)僅吃盤子右側(cè)食物，而忽略掉盤子左側(cè)剩余食物，讀書時(shí)翻開的兩頁(yè)中僅讀右側(cè)的內(nèi)容等；遠(yuǎn)體空間是指一臂距離之外[9]，例如，不注意左側(cè)一臂之外的刺激和人，駕駛輪椅時(shí)碰撞左側(cè)的物體等。這種分類方法在臨床實(shí)踐的USN功能評(píng)價(jià)中被廣泛采用。

3 評(píng)價(jià)方法

USN的評(píng)價(jià)方法可分為紙筆實(shí)驗(yàn)、行為學(xué)評(píng)估以及臨床觀察和詢問病史三類[10]。

3.1 紙筆實(shí)驗(yàn)（pencil and paper tests）

傳統(tǒng)的紙筆實(shí)驗(yàn)主要包括劃銷測(cè)驗(yàn)（線段劃銷、字母劃銷、星型劃銷等）、線段二等分測(cè)試、畫圖測(cè)試、臨摹測(cè)試[10]。

3.1.1 劃銷測(cè)驗(yàn) 劃銷測(cè)驗(yàn)有很多變換形式，比如星型劃銷、字母劃銷和直線劃銷等，研究顯示這種帶有干擾項(xiàng)的劃銷測(cè)驗(yàn)對(duì)檢查USN有很高的敏感性[11-12]，有學(xué)者認(rèn)為如果在劃銷測(cè)驗(yàn)過程中多加考慮首次劃銷著手的位置、視覺掃描的模式、目標(biāo)搜索的時(shí)間、對(duì)同一目標(biāo)重復(fù)劃銷的次數(shù)等，能為劃銷測(cè)試在已有的數(shù)量得分的結(jié)果上增加一些質(zhì)量評(píng)價(jià)信息。

3.1.2 線段二等分測(cè)試 這個(gè)實(shí)驗(yàn)檢查花費(fèi)的時(shí)間最短，在臨床上這是它的優(yōu)勢(shì)所在。傳統(tǒng)的線段二等分測(cè)試中5條線段的中線均與測(cè)試紙的中線重合，而測(cè)試紙的中線又與測(cè)試患者身體中軸線對(duì)齊。對(duì)于線段二等分測(cè)試有很多學(xué)者進(jìn)行了線段位置對(duì)測(cè)試結(jié)果影響的研究，結(jié)果均顯示線段二分法測(cè)試中，線段位于患者身體中線的左側(cè)或中央時(shí)，患者標(biāo)記的中線分隔點(diǎn)向?qū)嶋H中點(diǎn)的右側(cè)偏移；當(dāng)線段位于患者身體中線的右側(cè)時(shí)，中線分隔點(diǎn)向?qū)嶋H中點(diǎn)的左側(cè)偏移，稱為“反轉(zhuǎn)效應(yīng)”，但是這一現(xiàn)象出現(xiàn)的機(jī)制目前還未闡明。

3.1.3 畫圖測(cè)試和臨摹測(cè)試 最常用的為畫鐘測(cè)試和場(chǎng)景臨摹測(cè)試，跟其他紙筆實(shí)驗(yàn)相比，畫圖和臨摹測(cè)試的敏感度、可靠性和有效性方面較差[13]，但是，它能直觀地讓我們理解USN這種癥狀的特征性表現(xiàn)。

3.2 行為學(xué)評(píng)估（behavioral assessment tools）

Azuovi等[14]學(xué)者研究顯示，行為學(xué)測(cè)試比紙筆實(shí)驗(yàn)對(duì)USN檢出的敏感度高，分別為96%和65%，所以，行為學(xué)測(cè)試在提高USN的檢出率上是很必需的，更重要的是行為學(xué)測(cè)試還能評(píng)估患者的功能水平。在行為學(xué)評(píng)估中，最常用的是凱瑟琳-波哥量表（Catherine Bergego Scale，CBS）和行為忽略測(cè)試（behavioral inattention test，BIT）。

3.2.1 CBS 包括與日常生活活動(dòng)密切相關(guān)的10個(gè)項(xiàng)目，分別為忘記修飾左側(cè)面部、調(diào)整自己左側(cè)的袖子和拖鞋時(shí)感到困難、忘記吃左側(cè)盤中的食物、吃完飯擦嘴時(shí)忘記擦左邊、向左注視時(shí)感到困難、對(duì)左側(cè)的事物難以集中注意力、忘記自己左側(cè)身體的一部分、活動(dòng)時(shí)易與左側(cè)的人或物體發(fā)生碰撞、在自己熟悉的環(huán)境中找向左的路感到困難、找放在房間里左側(cè)的東西感到困難。每一項(xiàng)分為4度，從0度到3度。0度為無空間忽略；1度為輕度忽略，患者常常先注意右側(cè)空間，向左側(cè)移動(dòng)時(shí)猶豫并遲緩；2度為中度忽略，患者長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)明顯左側(cè)忽略或撞擊左側(cè)物體；3度為重度忽略，患者對(duì)左側(cè)空間完全忽略。主管醫(yī)生通過觀察患者在病房、治療室、餐廳和走廊內(nèi)的日常生活活動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分[15]。

3.2.2 BIT 一共有15個(gè)項(xiàng)目，其中包括6個(gè)傳統(tǒng)的紙筆測(cè)試（直線劃銷、字母劃銷、星型劃銷、線段二等分、圖片臨摹、自由繪圖）和9個(gè)行為學(xué)測(cè)試（瀏覽圖片、打電話、讀菜單、讀文章、讀以及設(shè)置時(shí)間、硬幣分類、演講或者句子的復(fù)制、地圖導(dǎo)航、卡片排序）。BIT測(cè)試了日常生活中的功能表現(xiàn)，但是這些測(cè)試沒有包括自身空間的測(cè)試，不能反映患者對(duì)自己身體空間有無忽略現(xiàn)象。

因此，在CBS與BIT之間，更多的學(xué)者選擇CBS來作為研究中USN的行為學(xué)檢查方法，主要因?yàn)镃BS中包含了對(duì)疾病失認(rèn)的檢查得分，而這常作為評(píng)價(jià)忽略癥嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)。其次，CBS檢查中還包括了對(duì)自身空間的認(rèn)知，例如刮胡子時(shí)是否遺留左側(cè)等。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者對(duì)紙筆實(shí)驗(yàn)和行為學(xué)評(píng)估之間的相關(guān)性做了研究，顯示紙筆實(shí)驗(yàn)中的線段二等分法與CBS之間存在著密切聯(lián)系，可以用線段二等分的結(jié)果來大致評(píng)估患者行為學(xué)忽略的程度。

3.3 臨床觀察和病史詢問

臨床上熟練而有技巧的觀察能增加USN的檢出率。有時(shí)臨床測(cè)試會(huì)出現(xiàn)假陰性，這就需要家屬或朋友在平時(shí)對(duì)患者的細(xì)微觀察中去發(fā)現(xiàn)忽略行為。

3.4 新的評(píng)價(jià)方法

王強(qiáng)等[16]學(xué)者探討了輪椅碰撞行為實(shí)驗(yàn)（wheelchair collision test，WCT），即患者自行驅(qū)動(dòng)輪椅通過2排錯(cuò)位排列的圓凳，圓凳間距離為120 cm或者140 cm，由檢查者記錄患者驅(qū)動(dòng)輪椅時(shí)輪椅碰撞圓凳的次數(shù)，結(jié)果顯示W(wǎng)CT與CBS以及FIM之間均有明顯的相關(guān)性，可以在臨床推廣應(yīng)用。為了區(qū)分傳統(tǒng)紙筆測(cè)驗(yàn)結(jié)果是由視覺注意引起，還是由于測(cè)驗(yàn)中的手動(dòng)操作引起，Chiba等[17]提出，在線段二等分測(cè)試中用眼電圖描述患者對(duì)線段中點(diǎn)的注視情況作為實(shí)驗(yàn)結(jié)果，從而去除畫出中點(diǎn)時(shí)手動(dòng)操作的影響。

4 USN的康復(fù)方法

目前對(duì)于USN康復(fù)的傳統(tǒng)方法主要包括物理療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等。其中，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激由于受到儀器設(shè)備的限制，不便于廣泛開展；而物理療法短期效果有限，長(zhǎng)期效果不明確[18]；近年來逐漸興起的棱鏡適應(yīng)技術(shù)在減輕USN癥狀上具有設(shè)備操作簡(jiǎn)單、訓(xùn)練方案簡(jiǎn)單易行、長(zhǎng)期效果顯著等優(yōu)點(diǎn)而受到關(guān)注。

4.1 物理療法

目前對(duì)USN采用的物理治療方法主要包括前庭冷熱刺激、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、左側(cè)頸部肌肉震動(dòng)、左側(cè)上肢或頸部的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等[19]。其中，前庭冷熱刺激利用的是前庭-眼反射（vestibulo-oculo reflex，VOR），將冷水注入其左側(cè)耳道后，會(huì)產(chǎn)生向左側(cè)的凝視，一定程度改善左側(cè)空間忽略癥狀，而且冷刺激比熱刺激改善的更快，但是在刺激停止5 min后，凝視現(xiàn)象和忽略的癥狀恢復(fù)到刺激前的水平[19]。軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、左側(cè)頸部肌肉震動(dòng)以及左側(cè)上肢或頸部的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，主要是通過增加左側(cè)肢體和軀干的本體感覺輸入，引起更多向左側(cè)空間的注意，從而減輕軀干或頭自發(fā)向右側(cè)偏移而忽略左側(cè)空間的癥狀。

4.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)單側(cè)忽略的治療是基于大腦半球競(jìng)爭(zhēng)假說，該假說認(rèn)為左右大腦半球在注意選擇和視覺表征上存在互相競(jìng)爭(zhēng)性抑制，當(dāng)右半球出現(xiàn)損傷后，不僅會(huì)對(duì)左側(cè)空間產(chǎn)生忽略，而且此時(shí)左半球由于失去了右半球的競(jìng)爭(zhēng)抑制就會(huì)更活躍，產(chǎn)生強(qiáng)烈的向右側(cè)注意的傾向。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是在腦皮層的局部區(qū)域，產(chǎn)生很小的感應(yīng)電流，直接刺激該區(qū)域的皮層神經(jīng)元而改變其功能，包括慢rTMS（1 Hz或更慢）和快rTMS（5～25 Hz），其中慢rTMS趨向于引起皮層的功能抑制，快rTMS則引起興奮。因此，對(duì)單側(cè)忽略的治療主要采用慢rTMS（1 Hz），作用于健側(cè)（通常為左側(cè)）頂葉后部（EEG10-20標(biāo)準(zhǔn)的P3點(diǎn)）來抑制健側(cè)在失去患側(cè)大腦的抑制作用后的過度興奮。何靜杰等[20]研究證實(shí)，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)USN有改善作用。胡潔等[21]研究顯示低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)USN癥狀的改善是一個(gè)漸進(jìn)的過程，而且具有累積效應(yīng)，正是這一累積效應(yīng)在改善中起了關(guān)鍵作用。

4.3 棱鏡適應(yīng)技術(shù)（prism adaptation，PA）

棱鏡適應(yīng)技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新的治療方法，以持久的后續(xù)效應(yīng)引起了臨床醫(yī)生及研究者的興趣。Helmholtz第一個(gè)描述了棱鏡偏側(cè)化視覺代償下進(jìn)行夠取運(yùn)動(dòng)時(shí)的棱鏡適應(yīng)現(xiàn)象及其后續(xù)效應(yīng)（after-effects），ivo Kohler第一個(gè)系統(tǒng)地開始研究棱鏡適應(yīng)技術(shù)。該技術(shù)具體方法為被試暴露在光學(xué)角度向右偏移10°的棱鏡中，進(jìn)行50次目標(biāo)指向任務(wù)，這些目標(biāo)是放在被試身體中線左右側(cè)各10°范圍內(nèi)的，在手指向路徑的后半段給予視覺反饋，對(duì)指向任務(wù)結(jié)果的正確與否也給予反饋。研究證實(shí)棱鏡適應(yīng)技術(shù)能使USN患者不依賴視覺的（在黑暗中）主觀中線（正前方的判斷）暫時(shí)向左側(cè)偏移。不僅是患者，正常被試在接受棱鏡適應(yīng)后也會(huì)產(chǎn)生同樣的現(xiàn)象[22]。

棱鏡適應(yīng)技術(shù)區(qū)別于其他傳統(tǒng)USN治療方法的關(guān)鍵之處在于它持久的后續(xù)效應(yīng)（after-effects）。最開始Rossetti等[23]的試驗(yàn)觀察到的后續(xù)效應(yīng)持續(xù)時(shí)間是2 h，Rode等[24]在他們的試驗(yàn)中測(cè)試患者根據(jù)記憶畫雛菊的改善效果持續(xù)了24 h，有研究顯示在棱鏡適應(yīng)技術(shù)治療后紙筆測(cè)試和行為學(xué)測(cè)試的改善結(jié)果能持續(xù)1～5周[25]。棱鏡適應(yīng)技術(shù)持久的后續(xù)效應(yīng)，關(guān)鍵在于其是一種患者主動(dòng)參與的適應(yīng)訓(xùn)練。

5 展望

由于單側(cè)空間忽略可能有一定程度的自發(fā)緩解傾向[26]，所以臨床醫(yī)生有時(shí)不太重視其康復(fù)，然而單側(cè)空間忽略不僅給患者及其家屬帶來日常生活方面的障礙，而且會(huì)影響康復(fù)訓(xùn)練，直接阻礙其他功能的恢復(fù)。因此，在臨床上要靈活運(yùn)用各種評(píng)價(jià)方法積極地診斷單側(cè)空間忽略，并及早進(jìn)入康復(fù)程序。棱鏡適應(yīng)治療單側(cè)空間忽略的效果已經(jīng)得到了大家的認(rèn)可，但是，向左偏移后對(duì)左側(cè)的刺激物有沒有引起意識(shí)層面的改變，棱鏡適應(yīng)技術(shù)影響了哪些相關(guān)腦區(qū)的活動(dòng)等，這些問題還有待研究和闡明。未來需要高質(zhì)量的臨床研究，來探討單側(cè)空間忽略的最佳康復(fù)策略。

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