周海東

唇裂是嬰幼兒常見的先天性疾病，在我國(guó)其發(fā)病率高達(dá)1.82‰［1］。隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，同時(shí)為了減少牙槽骨發(fā)育畸形，唇裂患兒的手術(shù)年齡逐漸縮小，大多在滿3個(gè)月以后即可進(jìn)行修復(fù)術(shù)。由于嬰幼兒解剖生理的特殊性及手術(shù)區(qū)鄰近呼吸道，需避免誤吸等并發(fā)癥，唇裂修復(fù)術(shù)需在氣管插管全麻下完成，并且要求術(shù)后清醒快而完全，因此，對(duì)麻醉處理提出了很高的要求。筆者采用靜吸復(fù)合全麻，減少了麻醉并發(fā)癥，麻醉過程平穩(wěn)而安全，取得滿意效果。現(xiàn)將麻醉體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2011年6月在筆者所在醫(yī)院擇期行唇裂修復(fù)術(shù)的患兒32例，年齡5個(gè)月～3歲。體重7～18 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)先天性心臟病以及肺部感染等合并癥。

1.2 麻醉方法 患兒術(shù)前均禁食6 h，禁飲4 h，入室前建立靜脈通路，入室后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè) BP、SpO2、HR、EtCO2等生命體征，保持手術(shù)室溫度在24℃ ～26℃。麻醉誘導(dǎo):阿托品 0.02 mg/kg，芬太尼 2 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，經(jīng)口腔明視氣管插管，氣囊充氣，以輕度漏氣為宜，將導(dǎo)管妥善固定于下唇正中。連接麻醉機(jī)控制通氣，潮氣量10～12 ml/kg，吸呼比為1∶2，呼吸次數(shù)16～22次/min，根據(jù)EtCO2適當(dāng)調(diào)整通氣參數(shù)，保持Et-CO2在35～45 mm Hg。術(shù)中吸入七氟醚2% ～4%，瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)微量泵輸注，根據(jù)血壓心率維持于基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)，且無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，來(lái)調(diào)整七氟醚吸入和瑞芬太尼輸注的濃度，手術(shù)結(jié)束前10 min停用麻醉藥，術(shù)中輸入適量的平衡鹽液。

2 結(jié)果

所有患兒麻醉誘導(dǎo)均平穩(wěn)，插管順利，無(wú)明顯插管反應(yīng)，術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，患兒無(wú)自主體動(dòng)。術(shù)畢吸痰即能睜眼、吞咽，嗆咳活躍，多在10 min內(nèi)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。拔管后SpO2維持在94% ～98%，術(shù)后無(wú)惡心、嘔吐和誤吸，無(wú)舌后墜、呼吸抑制、喉水腫、喉痙攣、低氧血癥等并發(fā)癥，恢復(fù)順利。

3 討論

唇裂是小兒常見畸形之一，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)，但患兒年齡越小，麻醉風(fēng)險(xiǎn)越大。由于手術(shù)操作靠近呼吸道，圍手術(shù)期分泌物及出血易造成誤吸，因而唇裂修復(fù)術(shù)應(yīng)選擇氣管插管全麻。嬰幼兒具有特殊的解剖生理特點(diǎn):嬰幼兒咽喉黏膜組織脆弱，呼吸道狹窄，尤其是聲門與環(huán)狀軟骨處，易發(fā)生喉水腫，喉鏡暴露及氣管插管動(dòng)作要輕柔。在手術(shù)開始前要求術(shù)者在患兒口腔內(nèi)用小紗條填塞，阻止血性分泌物流入咽喉部，減少分泌物刺激呼吸道而誘發(fā)喉痙攣。同時(shí)，口腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，圍拔管期為高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，故麻醉醫(yī)師應(yīng)使用短效、速效的藥物以保證手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒迅速，氣道保持通暢。嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全，常借助環(huán)境溫度維持體溫，且由于嬰幼兒皮下脂肪少，體表面積相對(duì)較大，容易散熱，體溫易下降，特別在全麻下，室溫低加之冷液體輸入等原因易引起體溫下降，直接影響全麻蘇醒，因此，嬰兒手術(shù)麻醉時(shí)，要注意良好的保暖措施，室溫宜保持在24℃ ～26℃。筆者采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼用于嬰幼兒唇裂手術(shù)的麻醉取得良好效果。

七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，僅為0.68，腦血分配系數(shù)為1.7，是吸入麻醉藥中起效、代謝清除較快的新型麻醉藥，微帶香味，氣道刺激輕，溶解度低，有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。麻醉深度容易調(diào)節(jié)，是較理想的小兒麻醉藥物。由于七氟醚對(duì)小兒食管下段括約肌張力影響較為輕微，有利于維持食管下段括約肌功能的穩(wěn)定，在小兒麻醉中有防止反流誤吸的作用［2］。七氟醚很少引起喉痙攣或支氣管痙攣［3］，在本組病例中未出現(xiàn)嘔吐及喉痙攣。并且七氟醚與鎮(zhèn)痛藥、肌松藥有一定的協(xié)同作用［4］，所以術(shù)中沒有追加鎮(zhèn)痛、肌松藥。

瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類藥物，具有獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特性，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為哌啶環(huán)上連接酯鍵，容易被血液和組織中的非特異性酯酶水解，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，且不依賴肝、腎功能，作用時(shí)間短、消除快，減少了術(shù)后阿片類藥物殘余引起的惡心、嘔吐的發(fā)生。重復(fù)或長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積作用。根據(jù)麻醉的深度和手術(shù)的需要快速而精確的調(diào)整給藥劑量和速度，是目前較為理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥物。與吸入麻醉藥合用，可以提高痛閾，不僅可以減少七氟醚的用量，還能加快七氟醚達(dá)到血腦平衡［5］。

綜上所述，瑞芬太尼和七氟醚兩者半衰期均短，聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為明顯，既可減少兩者的用藥量，又能夠減少因單獨(dú)應(yīng)用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉具有蘇醒迅速、蘇醒過程平穩(wěn)、安全性高和麻醉并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適合用于嬰幼兒唇裂修復(fù)術(shù)的麻醉，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］黃洪章．唇腭裂病因?qū)W研究的新進(jìn)展［J］．口腔頜面外科雜志，2007，17(3):201 －204．

［2］孫瑩杰，陳衛(wèi)民，張鐵錚，等．七氟醚對(duì)小兒食管下段括約肌功能的影響［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19(8):451．

［3］Machotta A．Anesthetic management of pediatric cleft lip and cleft palate repair［J］．Anaestheology，2005，54:455．

［4］徐光紅，張?。氩煌瑵舛鹊钠叻褜?duì)羅庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的影響［J］．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，42(1):104 －105．

［5］鄭浩，鄭瀏璞，徐旭仲，等．七氟醚復(fù)合瑞芬太尼在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］．溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，40(5):498．