于耀清,陳 軍

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所,陜西 西安 710038）

疼痛醫(yī)學(xué)教育中的問題與建議

于耀清,陳 軍

（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所,陜西 西安 710038）

疼痛醫(yī)學(xué)建立在多學(xué)科融合的基礎(chǔ)上,是一門基礎(chǔ)教育與臨床實踐密切結(jié)合的新興學(xué)科。雖然該學(xué)科逐漸受到關(guān)注,但是相關(guān)教育的科學(xué)體系尚未建立,嚴(yán)重制約了專業(yè)人才培養(yǎng)和學(xué)科發(fā)展。通過分析當(dāng)前疼痛醫(yī)學(xué)教育的特點和面臨問題,我們從疼痛醫(yī)學(xué)教學(xué)體系、疼痛醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)、其他學(xué)科教學(xué)經(jīng)驗等角度提出了自己的建議。

疼痛醫(yī)學(xué)；教育；科學(xué)體系；培訓(xùn)

10.3969/j.issn.100221701.2012.10.021

2007年,國家衛(wèi)生部227號文件要求二級以上醫(yī)院建立一級診療科目“疼痛科”。然而我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)本科教育尚未將疼痛醫(yī)學(xué)劃為本科生的必修課,部分院校僅將其列為麻醉專業(yè)的輔助課程。疼痛醫(yī)學(xué)面臨專業(yè)教材缺乏、學(xué)時不足的困境,更緊迫的是疼痛醫(yī)學(xué)教育體系尚未建立,如何切實有效地開展疼痛醫(yī)學(xué)教育,培養(yǎng)合格的疼痛醫(yī)學(xué)人才,國內(nèi)外均沒有成功的教學(xué)模式可供參考。

一、疼痛醫(yī)學(xué)教育的特點和面臨問題

1.疼痛醫(yī)學(xué)需要基礎(chǔ)與臨床密切結(jié)合,但相關(guān)科學(xué)知識體系尚未建立。

疼痛醫(yī)學(xué)是在融合多學(xué)科基礎(chǔ)上形成的新興學(xué)科,但并非多學(xué)科的簡單相加。我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育尚未將疼痛醫(yī)學(xué)劃為本科生的必修課,缺少系統(tǒng)性的疼痛醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育。目前高等醫(yī)學(xué)教育中僅對本科麻醉學(xué)專業(yè)學(xué)生開設(shè)疼痛診療醫(yī)學(xué),從事疼痛科或疼痛門診工作的很多來自麻醉科醫(yī)生,對疼痛的基礎(chǔ)理論了解不深、神經(jīng)功能特殊檢查不熟悉、生化和影像檢查知識不全面、臨床診斷經(jīng)驗不足、相關(guān)介入技術(shù)比較生疏等因素嚴(yán)重制約著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展[1]。如何構(gòu)建完善的科學(xué)知識體系是疼痛醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)首先解決的問題。

2.疼痛醫(yī)學(xué)與多學(xué)科聯(lián)系密切,但教學(xué)評價和考核體系不明確。

疼痛醫(yī)學(xué)具有明顯的多學(xué)科性特點,所涉及的學(xué)科包括麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、介入科、腫瘤科、康復(fù)科、老年病科等。另外,長期慢性疼痛可引起恐懼、焦慮、抑郁、睡眠障礙等情緒認(rèn)知問題,進而使疼痛復(fù)雜化[2]。因此,一名合格的疼痛科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受正規(guī)的疼痛醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)過程,學(xué)習(xí)內(nèi)容除了涉及神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、麻醉學(xué)、藥理學(xué)等重要課程外,心理咨詢、康復(fù)理療等其他相關(guān)專業(yè)知識也必不可少。如何在眾多專業(yè)內(nèi)容中建立和實施符合疼痛醫(yī)學(xué)自身特色的考核評價體系也是應(yīng)該解決的問題。

3.疼痛醫(yī)學(xué)重視實踐操作,但基礎(chǔ)技能培訓(xùn)不足。

疼痛的臨床治療與一般臨床學(xué)科有許多不同之處,涉及內(nèi)科的藥物療法、外科的手術(shù)療法、麻醉科的神經(jīng)阻滯、康復(fù)科的物理療法、神經(jīng)內(nèi)科的心理療法以及介入療法、射頻熱凝、電刺激治療、針灸療法等,可以說疼痛治療的方法是最繁多的[3]。合理運用相關(guān)技能為患者解除或緩解病痛,已經(jīng)成為疼痛科醫(yī)生的重要素質(zhì),然而,臨床醫(yī)生很少有機會接受這些方法的系統(tǒng)培訓(xùn)。

二、對當(dāng)前疼痛醫(yī)學(xué)教育的建議

1.在基礎(chǔ)教育階段,構(gòu)建專業(yè)化的疼痛醫(yī)學(xué)教學(xué)體系。

我國疼痛醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該首先建立專業(yè)化的疼痛醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系,在有條件的醫(yī)學(xué)院校,通過調(diào)配師資、設(shè)立專業(yè)、完善教材大綱和計劃、優(yōu)化課程體系等綜合手段,形成疼痛醫(yī)學(xué)專業(yè)化教學(xué)體系,使學(xué)生在大學(xué)本科期間就能接受正規(guī)的、系統(tǒng)的疼痛專業(yè)知識教育和技能訓(xùn)練。由國際疼痛學(xué)會（IASP）授權(quán)發(fā)行的《疼痛專業(yè)教育的核心課程》一書,內(nèi)容包括疼痛總論、疼痛評價及心理、疼痛治療、臨床疼痛分析等四大部分[4],基本涵蓋了當(dāng)前疼痛醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵內(nèi)容,是教學(xué)內(nèi)容的重要參考書。在人才培養(yǎng)過程中注重科學(xué)實踐和操作能力訓(xùn)練,學(xué)習(xí)效果注重學(xué)生思維和動手能力的培養(yǎng),考核方式可以靈活多樣,除了必要的閉卷考試外,應(yīng)該提高開卷考、小論文、調(diào)查報告、實驗技能、實踐操作、學(xué)術(shù)報告等多種考核方式的比重。

2.在臨床教育階段,加強疼痛醫(yī)師的分級培訓(xùn)和高級人才培養(yǎng)。

目前,從事疼痛診療的專業(yè)人員來自麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)科、腫瘤科等,醫(yī)療素質(zhì)和教育背景參差不齊,如何規(guī)范和提高現(xiàn)有疼痛醫(yī)師隊伍的整體水平呢?廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的分級培訓(xùn)經(jīng)驗值得借鑒。例如對麻醉專業(yè)學(xué)生采用全國統(tǒng)編教材《疼痛診療學(xué)》安排課堂講授和實習(xí)；對疼痛學(xué)研究生主要是提高疼痛醫(yī)學(xué)科研思維和科研設(shè)計能力,注重疼痛基礎(chǔ)研究和疼痛治療新技術(shù)學(xué)習(xí)；對進修醫(yī)師主要加強“三基”培訓(xùn),包括疼痛臨床藥理學(xué),常見疼痛疾病的診斷與鑒別診斷,神經(jīng)阻滯和射頻操作技術(shù)及其適應(yīng)癥和禁忌癥,疼痛治療并發(fā)癥的防治等；對科室內(nèi)部則加強考評,并且與個人專業(yè)職稱晉升和評聘掛鉤,以保證學(xué)科人才隊伍梯隊的建設(shè)和個人專業(yè)素質(zhì)的提升[1]。通過分級培訓(xùn)教育,不但能規(guī)范現(xiàn)有從業(yè)醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為,并且為疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展過渡期的醫(yī)療需求提供了保證。

醫(yī)學(xué)教育為有機的連續(xù)統(tǒng)一體,即醫(yī)學(xué)院基本教育、研究生（畢業(yè)后）教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。目前我國醫(yī)學(xué)研究生教育及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育面臨諸多問題,如缺少統(tǒng)一規(guī)范的?？漆t(yī)師培訓(xùn)、準(zhǔn)入和管理制度；?？婆嘤?xùn)尚不規(guī)范、缺乏系統(tǒng)性；臨床型研究生與普通住院醫(yī)師的技能培訓(xùn)界定不明、內(nèi)容相互重疊等等,但是疼痛醫(yī)學(xué)知識綜合性強、實踐能力要求高的特點使得高層次的研究生教育勢在必行。通過專業(yè)知識和技能、創(chuàng)新能力、職業(yè)道德和人文素質(zhì)等綜合素質(zhì)的研究生培養(yǎng)過程,將鍛煉出優(yōu)秀的高級疼痛醫(yī)學(xué)人才,促進臨床慢性疼痛機理的深度解析,為探索出新的、行之有效的預(yù)防、診斷和治療方案創(chuàng)造條件,并最終對疼痛醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生深遠影響。

3.學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的成功經(jīng)驗。

疼痛醫(yī)學(xué)與神經(jīng)病學(xué)在發(fā)展歷程和知識結(jié)構(gòu)等方面具有相似性。近十年來,我國神經(jīng)病學(xué)教學(xué)、醫(yī)療、科研等方面成績矚目,教育的內(nèi)容和方式不斷豐富發(fā)展,其中有很多成功經(jīng)驗值得疼痛醫(yī)學(xué)借鑒。

第一,在基礎(chǔ)教育過程中注重教學(xué)手段的多元化和實用性。例如啟發(fā)式教學(xué)法通過動機啟發(fā)、問題啟發(fā)、病例啟發(fā)、討論啟發(fā)等,調(diào)動學(xué)生主動性,促進學(xué)生積極思維。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem2Based Learning,PBL）強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主,而不以老師講授為主,通過提高能動性以及分析解決問題的能力,以培養(yǎng)綜合能力的目標(biāo)。病例導(dǎo)人式教學(xué)法是以病例為先導(dǎo),問題為基礎(chǔ),根據(jù)教學(xué)大綱要求和學(xué)生實際水平,以充分調(diào)動教與學(xué)的積極性,發(fā)揮以教師為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動作用。

第二,在臨床實踐和科研工作中注重循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)是在仔細(xì)采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上,進行有效的文獻檢索,運用評價臨床文獻的正規(guī)方法,發(fā)現(xiàn)有用信息,從而有效應(yīng)用文獻（證據(jù)）來解決臨床問題,制定疾病的預(yù)防和治療措施。其成果已經(jīng)運用到帕金森病、癲癇、頭痛、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、癡呆和認(rèn)知障礙等疾病的診療[5]。循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法要求培養(yǎng)學(xué)生分析歸納問題、進行文獻檢索、篩選最佳方法結(jié)合實踐進行應(yīng)用的技能,其核心內(nèi)容是調(diào)動學(xué)生的主觀能動性,培養(yǎng)學(xué)生跟蹤學(xué)科進展的能力,從而提高學(xué)生的綜合能力[6]。

綜上所述,疼痛醫(yī)學(xué)已成為緊迫的社會需求,科學(xué)規(guī)范的疼痛醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育和臨床教育勢在必行。疼痛醫(yī)學(xué)教育需結(jié)合自身特點不斷提高創(chuàng)新,摸索出符合自身特點的教學(xué)模式,通過借鑒、創(chuàng)新、發(fā)展之路實現(xiàn)疼痛醫(yī)學(xué)的科學(xué)發(fā)展。

[1]陳金生,高崇榮,盧振和,等.淺談疼痛醫(yī)學(xué)教育管理[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2007（3）：62264.

[2]王錦琰,羅 非.疼痛心理學(xué)的發(fā)展及其臨床和社會意義[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2006,12（3）：2382240.

[3]譚憲湖.疼痛診療學(xué)教學(xué)實踐的探索[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005 （S1）：2422243.

[4]Fields HL.Core curriculum for professional education in pain.Seattle, WA：IASPPress,1995.

[5]劉 鳴.循證神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展、問題與展望[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2005,5（2）：91293.

[6]李偉榮,陳 葵,李繼梅.用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)神經(jīng)病學(xué)中周圍神經(jīng)疾病的臨床教學(xué)[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2010,39（9）：1342136.

G40203

A

100221701（2012）1020040202

2011209

于耀清,男,博士,講師,主要從事病理性疼痛的研究和教學(xué)工作。

●院校管理