夏德全 吳翠萍 倪秀瑩

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起的急性腸道傳染病，臨床以發(fā)熱和手掌、足底、臀部及口腔等部位的斑丘疹、皰疹和潰瘍?yōu)橹饕卣?。大部分患兒預(yù)后良好，但有少數(shù)患兒可并發(fā)腦干腦炎、心肌炎、急性遲緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫等，個(gè)別重癥者病情進(jìn)展快，病死率高［1］。外周微循環(huán)障礙是重癥手足口病患兒較早期病理改變，是發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫的先兆。筆者對(duì)有外周微循環(huán)障礙的重癥手足口病患兒及時(shí)應(yīng)用莨菪類藥物治療，取得了很好的臨床效果?，F(xiàn)將應(yīng)用東莨菪堿治療外周微循環(huán)障礙的65例重癥手足口病患兒相關(guān)資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患兒均符合重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中男29例，女36例;年齡1個(gè)月～1歲42例，1～3歲23例。隨機(jī)分為治療組32例，其中男13例，女19例;年齡1個(gè)月～1歲21例，1～3歲11例。對(duì)照組33例，男16例，女17例;年齡1個(gè)月～1歲21例，1～3歲12例。

1.2 重癥高危標(biāo)準(zhǔn) 符合手足口病或皰疹性咽峽炎的臨床診斷，且具有以下特征，尤其3歲以下的患兒，有可能在短期內(nèi)發(fā)展表現(xiàn)為重癥高危病例:(1)持續(xù)高熱不退;(2)精神差，嘔吐，肢體肌陣攣，肌無(wú)力，抽搐;(3)呼吸、心率加快;(4)出冷汗、末梢循環(huán)不良;(5)高血壓或低血壓;(6)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高;(7)高血糖［2］。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組病例中65例均有發(fā)熱，其中高熱(腋下體溫39℃以上者)42例，不規(guī)則發(fā)熱23例，熱程持續(xù)1～5 d不等。63例(98.46%)小兒出現(xiàn)典型皮疹，初為紅色斑丘疹，迅速轉(zhuǎn)為皰疹，皰疹基底部繞有紅暈，不痛不癢，愈后無(wú)色素沉著，亦不留痂、脫屑。2例(1.52%)只表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎而無(wú)特征性手足臀部皮疹。所有患兒均合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，如驚厥或易激惹、肢體抖動(dòng)、震顫、嗜睡、抽搐、昏迷、前囟飽滿緊張、腦膜刺激征陽(yáng)性、病理反射陽(yáng)性、肢體肌張力減低等;有呼吸系統(tǒng)受累癥狀和體征者11例，占16.94%，如咳嗽、呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變、口唇紫紺、口吐粉紅色泡沫痰、肺部聞及濕啰音等;有循環(huán)系統(tǒng)受累癥狀和體征者65例，如面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、指(趾)發(fā)紺、心率增快或減慢、脈搏淺速或減弱甚至消失、血壓升高或下降等;合并消化系統(tǒng)癥狀者21例，占32.30%，如嘔吐、腹瀉、腹脹、消化道出血等。

1.4 輔助檢查 所有患兒均行血常規(guī)、血糖、心肌酶、胸片檢查，白細(xì)胞增高36例，占55.38%;血糖升高35例，占53.85%;心肌酶升高41例，占63.08%;胸片異常26例，占40%;肺水腫3例，占4.62%。頭顱核磁共振檢查19例，異常5例，占26.32%;腰穿腦脊液檢查12例，異常 7例，占58.33%。

1.5 方法 65例患兒均在監(jiān)護(hù)條件下應(yīng)用甘露醇、甲潑尼龍、丙種球蛋白等綜合治療，治療組在綜合治療的基礎(chǔ)上按病情輕重加用東莨菪堿0.1～0.3 mg/(kg·次)，每15 min靜推1次，連用2～4次，至面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，尿量增加，呼吸改善，四肢溫暖后改為30～45 min靜推1次，以后再適當(dāng)延長(zhǎng)至1～2 h靜推1次，維持24 h左右停藥。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 兩組病例全部治愈，治療組中2例應(yīng)用東莨菪堿1次后，煩躁不安，給予鎮(zhèn)靜處理后緩解;其余患兒不良反應(yīng)輕微，病情很快得到有效控制。對(duì)照組有7例行人工輔助呼吸。

2.2 不良反應(yīng) 治療組有8例出現(xiàn)口干，2例尿潴留，均自行緩解;2例出現(xiàn)煩躁，經(jīng)一般處理后緩解，其余病例未見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討論

手足口病為兒科的常見(jiàn)急性傳染病之一，可由多種腸道病毒引起，絕大多數(shù)病情較輕，個(gè)別重癥病例?？稍诙唐趦?nèi)死亡。神經(jīng)源性肺水腫、肺出血是主要死因，外周微循環(huán)障礙是重癥患兒較早期病理改變，是發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫的先兆。重癥手足口病患兒發(fā)生微循環(huán)障礙，其表現(xiàn)除原發(fā)病癥外，患兒面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、指(趾)發(fā)紺、心率增快或減慢、脈搏淺速或減弱甚至消失、血壓升高或下降等。微循環(huán)障礙是許多危重患兒尤其是感染性疾病的一個(gè)共同的臨床特癥，也是全身炎癥反應(yīng)綜合征的病理過(guò)程。東莨菪堿屬莨菪堿類藥物，該藥在微循環(huán)障礙時(shí)能拮抗乙酰膽堿、兒茶酚胺、5－羥色胺等對(duì)微小動(dòng)脈有致痙攣?zhàn)饔玫奈镔|(zhì)，從而改善微循環(huán)。重癥患兒由于病毒及毒素作用于腦組織使血管痙攣，與腦微循環(huán)障礙有密切關(guān)系，因而予以擴(kuò)張血管藥物如654－2、東莨菪堿改善微循環(huán)至關(guān)重要。盡早使用可阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。

本組資料顯示，當(dāng)手足口病臨床上出現(xiàn)微循環(huán)障礙時(shí)，使用東莨菪堿者效果佳?；純涸谟脰|莨菪堿后1～3 h微循環(huán)障礙逐漸改善、手足轉(zhuǎn)溫、皮膚轉(zhuǎn)紅潤(rùn);4～6 h開始排尿，很快脫離危險(xiǎn)。因此，搶救時(shí)機(jī)是成功搶救微循環(huán)障礙患兒的關(guān)鍵，應(yīng)盡早用藥，一般在24 h以內(nèi)。根據(jù)病情，用量不限。

綜上所述，東莨菪堿能解除肺、腦微循環(huán)障礙，改善組織的血流灌注，減輕肺淤血和肺水腫，改善氣體交換，緩解支氣管痙攣，改善通氣;同時(shí)，使周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心肺功能。微循環(huán)改善能防止發(fā)展成為微循環(huán)衰竭、呼吸衰竭及DIC等并發(fā)癥，為搶救贏得時(shí)間。采用以東莨菪堿為主的綜合治療必須強(qiáng)調(diào)早期、足量、維持遞減原則。此法見(jiàn)效快，不良反應(yīng)小，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］衛(wèi)生部．手足口病診療技術(shù)指南(試行)，2010．

［2］衛(wèi)生部．手足口病診療指南(2010年版)，2010．