郭 毅 黃衛(wèi)平 何之光

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標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)肛腸病臨床教學(xué)中的應(yīng)用

郭 毅 黃衛(wèi)平 何之光

（福建省廈門市中醫(yī)院肛腸科，廈門 361000）

本文通過分析標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用現(xiàn)狀，結(jié)合我院肛腸病醫(yī)學(xué)教學(xué)及臨床測試特點，探討了標(biāo)準(zhǔn)化病人在肛腸病教學(xué)中的優(yōu)越性和可行性，說明標(biāo)準(zhǔn)化病人是提高中醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要手段。

標(biāo)準(zhǔn)化病人；中醫(yī)肛腸?。慌R床教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardizedPatients，簡稱SP），又稱為模擬病人（SimulatePatients），指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人，能依據(jù)腳本在特定的表格上評估醫(yī)師臨床實踐技能，充當(dāng)評估者和教師以起到提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平的作用。SP較傳統(tǒng)教學(xué)方式更能提高醫(yī)學(xué)生的各項臨床技能和醫(yī)患溝通技巧，目前已廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作中。我院中醫(yī)肛腸病中心將SP應(yīng)用于臨床教學(xué)，亦獲得了較好的效果。

1 SP在臨床教學(xué)應(yīng)用中的現(xiàn)狀和特點

自上世紀(jì)70年代Ron Harden首次實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人在客觀結(jié)構(gòu)化臨床能力考試（OSCE）中的應(yīng)用以來，美英等國家在醫(yī)學(xué)教學(xué)及測試中已形成相對完善的標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)和應(yīng)用體制。目前我國參照美國的醫(yī)學(xué)教育模式，在普外、胸外等專業(yè)中廣泛應(yīng)用[1]，中醫(yī)院校亦開展了標(biāo)準(zhǔn)化病人的培養(yǎng)，并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行畢業(yè)考核[2]。

標(biāo)準(zhǔn)化病人主要功能就是扮演患者、測試評估和教學(xué)指導(dǎo)。專業(yè)人員（醫(yī)師為主）經(jīng)過嚴(yán)格技能培訓(xùn)并熟練掌握預(yù)先設(shè)計的腳本后，在教學(xué)及技能測試中扮演患者，接受醫(yī)學(xué)生的臨床檢查，恒定、逼真的表現(xiàn)出設(shè)定疾病的臨床癥狀、體征及病史。通過評估、反饋指導(dǎo)和反復(fù)訓(xùn)練，能夠提高醫(yī)學(xué)生問診和體格檢查的技巧，為其提供醫(yī)患溝通的平臺并樹立建立良好醫(yī)患關(guān)系的信心。

采用SP教學(xué)模式較傳統(tǒng)的肛腸病教學(xué)模式主要有以下優(yōu)勢：①SP為典型病例，針對性強(qiáng)，有利于理論知識和實踐技能的結(jié)合；②SP較真實患者順應(yīng)性強(qiáng)，學(xué)生或考生可重復(fù)進(jìn)行操作，提高了學(xué)習(xí)或評估的效果；③SP較多媒體或電子模擬人有主動性，有利于醫(yī)患交流并可對受試者做出更加合理的評判；④SP可以有效規(guī)避醫(yī)學(xué)教學(xué)中涉及道德倫理方面的問題，并提高人文關(guān)懷的教育。臨床教學(xué)分析表明，采用SP教學(xué)模式在病史采集方法水平、臨床實際檢體技能考核成績上均好于常規(guī)教學(xué)模式[3]。

2 SP應(yīng)用于中醫(yī)肛腸病臨床教學(xué)的必要性和可行性

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，出現(xiàn)了患者維權(quán)意識不斷增強(qiáng)但醫(yī)療維權(quán)相對滯后、醫(yī)學(xué)院校的逐步擴(kuò)招但醫(yī)院教學(xué)資源相對滯后及中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展但教學(xué)方式相對滯后等問題，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的不足日益突出。中國肛腸醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，發(fā)展至今已形成了全面、系統(tǒng)的理論和獨特的醫(yī)療技術(shù)，在教學(xué)過程中較其他學(xué)科更注重實際操作和理論知識的結(jié)合，但肛腸病的患者病情涉及生活隱私且查體涉及隱私部位，在臨床教學(xué)的參與過程中順應(yīng)性很差，故醫(yī)學(xué)生技能實踐的機(jī)會少，教學(xué)結(jié)束時甚至不能熟練掌握肛門鏡檢、肛門指診等基礎(chǔ)操作。而目前中醫(yī)教學(xué)中非客觀因素的大量參與亦造成了醫(yī)學(xué)生重視書本而輕視臨床技能的錯誤思想[4]。因而，順應(yīng)目前醫(yī)學(xué)教育趨勢，應(yīng)用SP開拓新的教學(xué)方法和途徑以提高教學(xué)質(zhì)量及評估客觀性是完善中醫(yī)肛腸病教學(xué)模式的理想選擇。

SP腳本的客觀性和培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化是SP應(yīng)用在中醫(yī)教學(xué)的首要問題。既往全國中醫(yī)肛腸病未形成一致的診療規(guī)范，無法提供SP腳本的通用條件。2007年衛(wèi)生部完善并通過了中醫(yī)肛腸病混合痔、肛瘺及肛裂的臨床路徑，在依照臨床路徑規(guī)范診療操作的同時，為本學(xué)科SP腳本的編排提供了客觀標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中醫(yī)肛腸病臨床和教學(xué)均采用中西醫(yī)結(jié)合的特點，可將SP腳本分為中醫(yī)診療及西醫(yī)診療兩部分，彼此在診斷鑒別、手術(shù)治療、并發(fā)癥預(yù)防及處置等方面相互對照。依據(jù)腳本采用技能強(qiáng)化培訓(xùn)方式，著重交流技能的訓(xùn)練[5]。在完善腳本及試驗性教學(xué)后，以大學(xué)研究討論課（SEMINAR）為平臺，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生對中醫(yī)肛腸病的診斷、辨證能力及SP在中醫(yī)教學(xué)中的反饋功能，逐漸形成良性循環(huán)[6]。

3 我院應(yīng)用SP進(jìn)行肛腸病教學(xué)的初步探索

我院肛腸病中心參照外科SP教學(xué)經(jīng)驗并結(jié)合自身實際情況，開展了中醫(yī)肛腸病SP實驗性教學(xué)。中心根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的肛腸病臨床路徑為基礎(chǔ)，經(jīng)全體教員討論，完成了混合痔、肛裂SP腳本的設(shè)計。腳本主要由場景設(shè)定、病史采集、常規(guī)和專科查體、輔助檢查四個步驟組成，配合以圖片、多媒體教學(xué)，在診療全過程中著重表達(dá)四診合參及辨病論治的必要性。選擇住院醫(yī)師，進(jìn)行為期3周的規(guī)范培訓(xùn)：第一周中復(fù)習(xí)專業(yè)課知識并反復(fù)演練肛腸病基本技能；第二周牢記病史、模仿要點、被詢問項目的正確表述、表情模仿及應(yīng)受刺激行為表達(dá)（如疼痛反映）；第三周接受上級醫(yī)師考核，完善情景設(shè)定。教學(xué)中，待醫(yī)學(xué)生中醫(yī)肛腸病理論知識及基礎(chǔ)操作復(fù)習(xí)后，將16人分為4組對應(yīng)4名SP進(jìn)行臨床教學(xué)。學(xué)生得到準(zhǔn)備好的圖片及多媒體材料（無疾病結(jié)論）后，對SP獨立進(jìn)行病史采集、體格檢查，告知病情、治療方案及預(yù)后等步驟，書寫簡化病例。SP在診療結(jié)束后完成該生的診療回顧，在教學(xué)討論會上以組為單位，據(jù)此進(jìn)行教學(xué)評估并糾正錯誤。目前共有2期（31人）臨床實習(xí)生完成了SP實驗性教學(xué)，他們對中醫(yī)肛腸病知識有了更真實的理解，均可較熟練的進(jìn)行肛腸病專科檢查，這是傳統(tǒng)教學(xué)手段難以達(dá)到的。

4 SP應(yīng)用于中醫(yī)肛腸病臨床教學(xué)面臨的問題和展望

SP在中醫(yī)肛腸病臨床教學(xué)中面臨著很多困難：目前將SP應(yīng)用在中醫(yī)學(xué)的報導(dǎo)文獻(xiàn)較少，編排腳本及實際應(yīng)用的參照經(jīng)驗不足，尚在試驗性開展中。中醫(yī)肛腸科病種繁多，合并病癥多見，目前僅完成混合痔等3個病種的臨床路徑，不能滿足廣泛開展SP教學(xué)的需求。專科查體對中醫(yī)肛腸病診斷極為重要，SP尚無有效的辦法演繹出腫塊脫出、便血、潰瘍、肛管狹窄等癥狀或體征。因個人隱私原因，住院醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生在肛腸病教學(xué)中的主動參與性不足，我中心僅完成了4名SP的培訓(xùn)工作，而我國標(biāo)準(zhǔn)化病人職業(yè)化起步較晚，數(shù)量極少，社會標(biāo)準(zhǔn)化病人庫亦未建立，不能提供大量待培訓(xùn)資源。傳統(tǒng)的考試方式未能改變，抑制了教學(xué)工作者和醫(yī)學(xué)生開展SP教學(xué)的積極性。

SP是臨床教學(xué)主流發(fā)展趨勢，應(yīng)用于中醫(yī)肛腸病教學(xué)及評估中體現(xiàn)出重要的意義，為緩解中醫(yī)教學(xué)中存在的問題及提高教學(xué)質(zhì)量提供了新的途徑，但目前尚不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的床邊教學(xué)，可作為中醫(yī)臨床教學(xué)的一種的補(bǔ)充手段。我們相信隨著中醫(yī)臨床路徑的逐步完善及對SP認(rèn)識和培養(yǎng)的不斷提高，SP必將在中醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中體現(xiàn)更高的價值。

[1] 孫光遠(yuǎn),趙學(xué)維,徐志飛,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在胸心外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育索,2009,8(3):278-279.

[2] 袁貴生,李劍鋒,曹德品.開展標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)與應(yīng)用提高臨床教學(xué)質(zhì)量[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2007,(11):862-87.

[3] 徐偉,劉慧,譚元珍.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)及其在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2008,4 (12):305-307.

[4] 林丹丹,楊曉燕.教學(xué)法新論[M].北京:中國商務(wù)出版社,2003.

[5] 劉亞偉,戴兵,姚定康,等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在實習(xí)前基本技能強(qiáng)化訓(xùn)練中的應(yīng)用初探[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2009,7:94-95.

[6] 王祖龍.中醫(yī)外科教學(xué)中SEMINAR討論課教學(xué)法對學(xué)生診斷辨證能力的影響[J].中醫(yī)藥管理雜志,2009,17(6):518-519.

2011-12-18

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.048

1672-2779（2012）-02-0069-02

（本文校對：韓世輝 ）