陳 俊 楊述飛 劉長春

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交鎖髓內釘治療脛骨骨折的體會

陳 俊 楊述飛 劉長春

（四川省通江縣人民醫(yī)院，通江 635700）

探討脛骨骨折采用交鎖髓內釘治療的臨床效果。選擇我院骨科2009年5月至2011年5月收治的脛骨骨折患者90例，隨機分為2組，觀察組45例采用交鎖髓內釘治療，對照組45例采用加壓鋼板治療，就兩組臨床資料進行回顧性分析。觀察組優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，手術時間及骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。脛骨骨折采用交鎖髓內釘治療，術后早期可功能鍛煉，優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，固定牢固，明顯改善了患者生存質量。

交鎖髓內釘；脛骨骨折；加壓鋼板；中藥

臨床創(chuàng)傷骨科中，脛骨骨折比較常見，由間接或直接暴力所致。近年來，社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展帶動了交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)達，使脛骨骨折的發(fā)生率同時呈上升的趨勢。傳統(tǒng)手術采用外固定支架或加壓鋼板處理，極易出現(xiàn)骨折不愈合或遲緩愈合，對患者的生活質量造成嚴重影響，故選擇一種有效的方法具有非常重要的臨床意義[1]。本次研究選擇我院骨科2009年5月至2011年5月收治的脛骨骨折患者90例，隨機分為兩組，就兩組臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者90例，男65例，女25例；年齡21～59歲，平均（38.6±2.5）歲。致傷因素：交通意外傷53例，墜落傷23例，砸傷7例，其它7例。依據(jù)AO分類[2]：43例為A型、35例為B型、12例為C型。開放骨折16例，閉合骨折74例。粉碎性21例，短斜形58例，多段粉碎11例。右側42例，左側48例。隨機分為觀察組和對照組各45例，兩組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組在術前均積極治療基礎疾病和合并癥，對骨折的位置采用跟骨牽引或石膏托維持，觀察組45例采用交鎖髓內釘治療，對照組45例采用加壓鋼板治療，具體操作如下。

1.2.1 觀察組 對髓腔大小依據(jù)X線片顯示情況進行了解，測量健側脛骨長度，選擇長度和直徑合適的髓內釘，即外踝與健側脛骨髁距離減去30～40mm，X線片顯示的直徑減去1～2mm。采用硬膜外麻醉，囑患者取仰臥位，屈膝90o，屈髖45o。沿髕韌帶內側緣在髕骨下緣和脛骨結節(jié)間做縱行切口，將皮膚和皮下組織依次切開，牽髕韌帶至外側，使脛骨平臺前緣骨皮質顯露。于脛骨結節(jié)髕韌帶平臺下1cm正中稍偏內處、止點上方用弓形擴髓器開口錐開孔，對皮質按脛骨髓腔方向鉆通，髓腔用手動擴髓銼擴大至10mm，若骨折為粉碎性可不行擴髓操作。后以骨折在透視機下手法復位并持續(xù)牽引對其位置進行維持，將不同規(guī)格的擴髓器依次由小到大插入，對髓腔行有限擴大，達脛距關節(jié)面距脛骨遠端1cm處。為防止擴髓器穿出髓腔對軟組織造成損傷，需在透視下穿過骨折端。將選好的髓內釘最后插入，先將兩枚遠端鎖釘鎖扣，脛骨長度依據(jù)骨折情況調整，對骨折端進行加壓，最后將兩枚近端鎖釘鎖扣，髓內釘把手去除，將尾端螺帽擰入，為防止關節(jié)炎，螺帽應不高過脛骨平臺，術畢用無菌紗布覆蓋手術切口，給予足量抗生素預防感染，行功能鍛煉指導。

1.2.2 對照組 從脛外側以骨折為中心作弧形切口，將皮膚切開，對皮膚至脛前行鈍性剝離，緊貼骨面沿脛骨向下對肌肉進行剝離，牽引復位在透視機下實施，良好對位對線后，在脛骨外側面用合適長度的6～10孔鋼板加壓固定。術后用石膏輔助外固定，術前術后處理同觀察組。

1.3 觀察指標 對兩組患者骨折平均愈合時間、膝、踝關節(jié)活動度、肢體長度偏差、膝關節(jié)疼痛、平均手術時間、并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察并記錄。并在術后定期復查。

1.4 療效標準 優(yōu)：無感染，關節(jié)功能正常，愈合時間為12w；良：關節(jié)活動基本正常，愈合時間15w；可：膝關節(jié)活動范圍縮小，愈合時間在18w以上；差：膝、踝關節(jié)范圍均受限，感染，愈合時間在20w以上。

2 結果

2.1 優(yōu)良率比較 觀察組45例中，優(yōu)35例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率為95.6%；對照組45例中，優(yōu)23例，良9例，可6例，差7例，優(yōu)良率為71.1%。觀察組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床優(yōu)良率比較 [n(%)]

注：*與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）

2.2 手術情況比較 觀察組手術時間及愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。對照組鋼板和螺釘松動3例，感染5例，觀察組無并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率比較有明顯差異（＜0.05）。

表2 手術時間及愈合時間比較 （±s）

注：*與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）

3 討論

人體中脛骨是主要的負重骨之一，臨床對骨折治療時以達到功能復位為目的，以免肢體縮短，對患者的肢體功能造成嚴重影響。交鎖髓內釘是一種理想、適合骨折愈合所需力學環(huán)境、符合人體生物力學的一種內固定方法。本次研究顯示，觀察組優(yōu)良率、手術時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），提示與加壓鋼板治療比較，交鎖髓內釘治療更為理想。其優(yōu)點包括：①不需剝離骨折周圍的骨膜和肌肉組織，對骨折端的血液供應有著保護作用，保障了營養(yǎng)供給，縮短了愈合時間；②手術時間短、操作簡單，手術創(chuàng)傷少；③對骨折干擾小，防止了并發(fā)癥的發(fā)生；④固定牢固，不易變形，使脛骨長度得以維持；⑤內固定物易取出，二次手術創(chuàng)傷小。

脛骨骨折，尤其脛骨骨折遠段營養(yǎng)血管損傷、中斷，加之局部軟組織條件較差，常導致骨折延遲愈合及不愈合。中藥內服外用可以起到良好的輔助作用，骨折創(chuàng)傷早期，治法應以活血化瘀為主，可用以活血藥為主的湯藥內服。陳士鐸在《辨證錄》中亦指出“血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接?！爆F(xiàn)代藥理學研究表明，活血化瘀類藥物具有消炎鎮(zhèn)痛、改善局部血液循環(huán)及促進骨折斷端鈣質沉積及骨痂生長等作用[3-4]。外用如中藥熏洗通過其溫熱作用，使骨折斷端局部毛細血管擴張，減輕創(chuàng)傷及術后肢體腫脹，同時增加了藥物透皮吸收能力，進而加速骨折愈合。

綜上，脛骨骨折采用交鎖髓內釘治療，術后可早期功能鍛煉，優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，固定牢固，明顯改善了患者生存質量。

[1] 張躍飛,張萬平.105例交鎖髓內釘在脛骨骨折治療中的應用體會[J].醫(yī)學信息,2010,5(3):570-571.

[2] Rommens PM, Claes P, Broos PL. Therapeutic strategy in Pilon fractures type C2 and C3:soft tissue damage changes treatment protocol[J]. Acta Chir Belg,1996,1:85-92.

[3] 張俐,楊宗宇,李楠.活血化瘀湯對大鼠骨折愈合中轉化生長因子β1mRNA與蛋白表達及軟骨內成骨的作用[J].中國臨床康復,2006,10 (31):40-42.

[4] 劉英杰,翁風泉,李強.活血駁骨丸對骨折早期骨痂質量的影響[J].中醫(yī)研究,2005,18(1):35-36.

2011-12-12

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.101

1672-2779（2012）-02-0144-02

（本文校對：蘇玲 ）