張雙喜

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痔瘡的中醫(yī)硬化注射療法現(xiàn)狀分析

張雙喜

（河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科，鄭州 450000）

痔瘡治療方法眾多，中醫(yī)硬化注射療法在臨床應(yīng)用廣泛。國內(nèi)對適應(yīng)癥、作用機制、操作方法、藥物選擇、并發(fā)癥的報道較多，但缺乏梳理。本文從以上幾方面進行歸納，并提出今后注射療法的發(fā)展方向。

注射；硬化；消痔靈；痔

痔瘡注射療法是用注射器將藥物直接注入痔核內(nèi)，使痔核壞死、硬化或萎縮而達到治療目的的治療方法。這種療法1869年起源于英國，當時注射的藥物主要是壞死劑，僅適用于初期內(nèi)痔。我國在70年代引進這一方法后，不僅對操作方法進行改進，針對國外注射藥物也進行了許多發(fā)展。如運用中藥進行注射，使痔核硬化萎縮。這些改進和發(fā)展使該療法的適應(yīng)范圍擴大，同時也一定程度減少了注射后的并發(fā)癥和后遺癥。但國內(nèi)使用的這些硬化劑仍未完全跳出壞死的范疇，硬化劑增加濃度和注射的量即變成壞死劑，因此臨床仍時有嚴重的并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生，最常見的是大出血、肛門狹窄。從治療內(nèi)痔的痛苦、療程、方便、安全性，甚至是療效方面考慮，注射療法較其他療法好，但目前使用的注射藥物仍有待改進和完善。

1 適應(yīng)癥的選擇

傳統(tǒng)觀點認為，單純的硬化注射療法主要適用于I～Ⅲ度內(nèi)痔，或痔術(shù)后再次出血以及年老體弱合并全身疾病的患者。而外痔以及伴有血栓、感染、潰瘍等并發(fā)癥的內(nèi)痔則不適宜此行技術(shù)。然隨著治療技術(shù)的革新，硬化注射療法同其他術(shù)式互補，如外剝內(nèi)扎術(shù)，PPH術(shù)，多普勒痔動脈結(jié)扎術(shù)等，正將其適用范圍逐步擴展。即使對于部分急性嵌頓痔[1]，也具有臨床應(yīng)用的價值。研究認為[2]：針對出血痔，硬化療法具有獨特的優(yōu)勢，近期療效明顯，但遠期療效不被肯定，且缺乏大樣本的跟蹤調(diào)查。而對于脫垂痔，硬化劑注射治療并未能體現(xiàn)優(yōu)勢。

2 作用機理

硬化注射療法起于祖國醫(yī)學，其設(shè)計理念為“阻而不斷，塞而不死”[3]，希望通過硬化藥物的壓迫和硬化作用，纖維化完成的同時亦有血管形成，達到完全的硬化而不至于壞死。實驗研究[4]認為，注射后24h內(nèi)發(fā)生“凝固性壞死”伴輕度炎細胞浸潤；72h后，肉芽組織開始修復(fù)并逐漸纖維化。局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致粘連固定的同時，血管不阻塞，組織不壞死，從而達到硬化、止血的效果。22例患者[5]在硬化劑注射治療前后進行肛管測壓。結(jié)果表明，治療后肛管內(nèi)外括約肌松弛，致使肛管靜息壓及收縮壓下降而使內(nèi)痔消失或縮小。

3 操作方法

注射療法自19世紀提出以來，先后出現(xiàn)了直接痔核注射、直接痔核注射加痔上動脈區(qū)注射、單純痔上動脈區(qū)注射、四步注射等一系列治療方法。四步注射法[6]自提出以來，其操作的嚴謹性、序貫性、條理性，一直是廣大醫(yī)生追求的目標。但因其要求分別注射直腸上動脈分支、黏膜下層、黏膜固有層、竇狀靜脈下極的復(fù)雜性，臨床醫(yī)生難以掌握；注射入血管后是否會引起一系列的并發(fā)癥，尚缺乏多中心的實驗研究；且其看似清晰的解剖層次，終究是在肉眼下憑感覺操作，難以避免的具有盲目性。而黏膜下注射法[7]要求先進針穿過黏膜上皮固有膜、黏膜肌層，再進入黏膜下層最低位置，待有肌性抵抗感后，抬針頭與肌層分離，然后退針分層注藥，黏膜蒼白、腫脹、血管充盈、紋理清晰是其肉眼指標，因操作簡單、易于掌握而得到普遍應(yīng)用，注射療法似乎正經(jīng)歷著簡—繁—簡的改變。但醫(yī)學器械及影像技術(shù)的發(fā)展可能會帶來注射技術(shù)的革新[8]。

4 藥物選擇

一個理想的硬化劑應(yīng)具2個條件[9]：通過異物膠原或致炎作用，使注射產(chǎn)生較強纖維化而不引起壞死；無毒、無副作用。壞死枯脫劑因為諸多的副作用已逐漸擯棄。國內(nèi)目前使用的硬化劑種類較多，可能與臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)類別、用藥習慣有關(guān)。魚肝油酸鈉[10]本為血管硬化劑，行內(nèi)痔注射可以引起血小板聚集，同時造成無菌性炎癥，從而達到硬化的目的。但因需多次注射，可行性較差，且臨床研究未能體現(xiàn)優(yōu)勢。5%石炭酸麻油[11]因其作用溫和，副作用少，黏膜下注射治療內(nèi)痔取得了良好的臨床效果；而將其行痔動脈注射后，組織學[12]結(jié)果表明：因側(cè)支循環(huán)的存在，并未發(fā)現(xiàn)痔動脈閉合及局部組織壞死，同時局部炎癥反應(yīng)后的硬化明顯增效。中藥復(fù)方制劑消痔靈在臨床上運用的較為普遍，并推廣至各個學科領(lǐng)域。其主要成分明礬、五倍子的提取物為硫酸鋁鉀、鞣酸，局部黏膜下注射可使組織蛋白凝固，大樣本的臨床觀察[6]具有可靠的臨床效果。對于其血管作用，小鼠股靜脈實驗[4]發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)注射會產(chǎn)生嚴重的淤血水腫和血栓形成，而另一組實驗報道[13]則表明其具有安全的靜脈血管閉塞作用，多學科將消痔靈動脈灌注[14]治療各種腫瘤也初見成效，但消痔靈注入人痔靜脈叢或痔動脈后的組織病理學改變及安全性尚無系統(tǒng)的臨床報道。來源于硫酸鋁鉀的2%復(fù)方硫酸鋁注射液[15]在臨床也有應(yīng)用，但并未得到推廣。芍倍注射液（安氏化痔液）主要成分為烏梅、五倍子，具有活血化瘀、收斂固澀的功效，有效成分為枸櫞酸、鞣酸，臨床觀察[16]顯示其在近期療效和安全性上優(yōu)于消痔靈注射液，但因此藥應(yīng)用不如消痔靈普遍，故難以進行大樣本、多中心的對照研究。有報道50%葡萄糖溶液[17]因其高滲作用可改變痔靜脈叢和黏膜下間隙之間的滲透壓，使內(nèi)痔組織通過無菌性致炎作用而產(chǎn)生纖維化，造成痔粘連固定和達到止血的目的，發(fā)揮其血管硬化劑的作用。但其組織學機制尚需進一步實驗研究的證實。25%維生素C注射液[18]和無水酒精[19]也有個案臨床報道，但并未大規(guī)模的臨床使用。

5 并發(fā)癥

盡管硬化注射相對安全，小樣本的近期療效觀察[5]未發(fā)現(xiàn)對肛門節(jié)制功能的影響，但仍有組織壞死、肛管直腸狹窄、前列腺損傷、陰道損傷、感染、性功能障礙、局部水腫、過敏反應(yīng)一系列并發(fā)癥[20]的發(fā)生。部分患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)血便或粘液血便，里急后重，肛門墜脹、排便不盡感，內(nèi)鏡[21]隨訪可檢測到直腸難治性潰瘍的形成。個體差異、藥物副作用、操作方式、術(shù)后感染、伴有疾病等可能是導(dǎo)致并發(fā)癥的眾多原因。

6 結(jié)語

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2012-01-19

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.099

1672-2779（2012）-07-0146-02

（本文校對：張相安 ）