彭有祥

?

讀《金匱要略》札記3則

彭有祥

（湖南懷化市第二人民醫(yī)院洪江醫(yī)院，洪江 418200）

金匱要略；札記

1 “寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”中“遲”與“數(shù)”含義

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》三：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！?/p>

先講一下“寸口”、“關(guān)上”。在《傷寒雜病論》里，“寸口”有兩義，一是寸關(guān)尺三部脈的統(tǒng)稱，如《傷寒論?辨脈法》：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實，在尺為關(guān)，在寸為格，關(guān)則不得小便，格則吐逆?！绷硪涣x是指寸口脈三部中的“寸部”，如《傷寒論·辨脈法》：“問曰：脈病欲知愈未愈者，何以別之？答曰：寸口、關(guān)上、尺中三處，大小浮沉遲數(shù)同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽和平，雖劇當(dāng)愈?！笨芍?，寸口脈的寸、關(guān)、尺三部，在《傷寒雜病論》里又稱為寸口、關(guān)上、尺中。

這里，將“遲”與“數(shù)”同時表述在寸口脈的不同部位上，如果從脈的頻率這個角度來說，是肯定錯的，不可能在同一時間里，寸部脈跳得快，關(guān)部脈跳得慢。如何理解“遲”與“數(shù)”在這里的含義？《傷寒雜病論》有一種用脈象來闡述病機(jī)的寫作特點，如《傷寒論》12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”中的“陽浮而陰弱”就是以脈象來闡述病機(jī)的。用具體的脈象來闡述抽象的病機(jī)，具體的脈象內(nèi)容就可能在屬性概括過程中被抽象而虛化，離開原來具體的含義。有時就需要從屬性概括過程的鏈條中去體會它要表達(dá)的意思。如《傷寒論·平脈法》：“初持脈，來疾去遲，此出疾入遲，名曰內(nèi)虛外實也。初持脈，來遲去疾，此出遲入疾，名曰內(nèi)實外虛也?！边@里來與去對應(yīng)外與內(nèi)；遲與疾（《爾雅》：數(shù)，疾也。）對應(yīng)虛與實。從脈學(xué)看，脈率的遲數(shù)反映的是證候的（寒熱）性質(zhì)，脈力的強弱才反映證候的虛實。這里用遲與數(shù)對應(yīng)虛與實，就有一個屬性演化問題。從頻率看，遲為不足，數(shù)屬有余；從力量看，無力為不足，有力屬有余。如果抽掉頻率與力量這些具體條件，遲與無力均為不足，數(shù)與有力同屬有余。所以，在闡述虛實病機(jī)時會出現(xiàn)用遲數(shù)來表達(dá)的情況。但是，這種借意表達(dá)是有條件的，只有在對立面同時存在時才使用。如本例“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。有時，這種對立并存比較隱蔽。如《傷寒論》3條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！?0條：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然？以營氣不足，血少故也?！憋@然這里的“尺中遲”是對“脈陰陽俱緊”而言。緊是有力的脈，遲與緊相對而言，顯然是指脈無力了。再從“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”看，胸痹的病機(jī)性質(zhì)為本虛標(biāo)實，陽虛陰盛。故辨別虛實主次是診治胸痹的關(guān)鍵。所以，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》開篇就提出“夫脈當(dāng)取太過不及”的辨證原則?？芍按缈诿}沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”中的數(shù)與遲，表達(dá)的應(yīng)該是脈力強弱，而不是脈率的快慢。

由上分析，“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”既指寸脈沉弱，關(guān)脈小緊弦這一胸痹的特征性脈象；又包含了胸痹這種上焦陽虛，胸陽不振，中焦水氣痰飲等陰邪上乘，虛實錯雜的病機(jī)特點。

2 對“脅下逆搶心”與其所在條文的理解

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》五：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！保ā督饏T要略講義》第五版教材）。

對于條文中的“脅下逆搶心”理解，有癥狀與病機(jī)兩說。持癥狀說的，如《胡希恕金貴要略講座》：“感覺有氣從脅下往上沖”，用“桂枝治氣上沖，治脅下逆搶心?！边€有王付的《經(jīng)方臨証答疑》：“理解枳實薤白桂枝湯主之‘脅下逆搶心’的辨證重點有三：①辨心痛的部位具有不確定，或因脅下疼痛而誘發(fā)或加重；②辨心痛、胸悶癥狀表現(xiàn)與脅下拘急并重；③辨癥狀表現(xiàn)以胸脅痞悶為主，且夾有心胸疼痛?！边@些都是從癥狀的角度來理解的。持病機(jī)說的，如《王綿之方劑學(xué)講稿》：“脅下逆搶心，即有逆氣上行?！薄澳鏆庖惨驗槭呛畾?，胸中陽氣不足，寒氣就乘虛上沖。所以這個問題要注意，主要是桂枝平?jīng)_的問題，桂枝辛溫芳香，平虛寒之沖逆而助枳樸散結(jié)氣，使上逆之氣歸位?！薄瓣枤獠蛔?，虛寒之氣上逆，所以用桂枝來溫通陽氣”。就是從病機(jī)角度來理解的。

對于“脅下逆搶心”的理解，宜從整個條文的文法、醫(yī)理等方面來分析，方為恰當(dāng)。首先需對條文重新標(biāo)點。“胸痹，心中痞，留氣結(jié)在胸；胸滿，脅下逆搶心。枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！薄靶乇浴?，是指胸痹提綱條文中“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！钡陌Y狀，也就是胸痹的共有癥狀。后面兩句則是本條的特有癥狀與病機(jī)，“心中痞，留氣結(jié)在胸；胸滿，脅下逆搶心?！边@里使用了互文修辭文法。前一句的“心”與“胸”，后一句的“胸”與“心”，都使用了當(dāng)句互文修辭手法，即“心胸”。前一句的“心中痞”與后一句的“胸滿”使用的是互補互文修辭法，即“心胸痞滿”，是本條的特有癥狀。

在“心中痞，留氣結(jié)在胸；胸滿，脅下逆搶心。”這兩句里，“留氣結(jié)在胸”與“脅下逆搶心”同樣使用了互補互文修辭法，是本條的特有病機(jī)，是“陽微陰弦”這一胸痹共同病機(jī)特殊形式。本條是在胸陽不振，陰邪上乘這一基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，形成了“留氣結(jié)在胸”、“脅下逆搶心”特有病機(jī)?！傲魵狻保鄬φ５男仃栔畾舛?，是指邪氣，寒濁、痰濕等邪氣?！敖Y(jié)在胸”，邪氣結(jié)聚于胸。在胸陽不振的基礎(chǔ)上，邪氣結(jié)聚阻礙了氣機(jī)，導(dǎo)致心胸痞滿?！懊{下逆搶心”，包含兩層意思：一是，承“留氣結(jié)在胸”而進(jìn)一步闡述“留邪”的來路。其意與本篇第一條“陰弦”，第二條“關(guān)上小緊數(shù)”相呼應(yīng)，明確指出“留邪”源于“脅下”（心胸下面）。用“逆搶”來表述“脅下”與“心”的關(guān)系，體現(xiàn)了我國的傳統(tǒng)文化。中醫(yī)把心比為君主，脅下及其他臟器就都是臣了，以下犯上故為“逆”。心胸陽虛受邪，是被動的；脅下邪氣上犯，是主動的，故曰“搶”?！懊{下逆搶心”還隱含著另一層意思，就是本條病變部位不局限于心胸，還涉及到脅下，脅下拘急、脹滿、或疼痛。

“枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”是本條的辨治。胸痹病的病機(jī)特點是本虛標(biāo)實。辨證以表實為主者用枳實薤白桂枝湯，通陽散結(jié)，祛痰下氣；以本虛為主者用人參湯，溫補胸陽，祛寒開結(jié)。

從上可知，本條證病機(jī)為心胸陽虛，胸陽不振，脅下寒濁痰濕上犯，留結(jié)在胸。表現(xiàn)除胸痹提綱癥狀外，突出為心胸痞滿，或伴有脅下拘急脹痛。治療則根據(jù)證候本虛標(biāo)實的輕重主次，或主以枳實薤白桂枝湯，或主以人參湯；如本虛標(biāo)實并重者，兩方合用。

3 關(guān)于“身體魁羸”與“腳腫如脫”解釋

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！?/p>

《金匱要略講義》（下文稱《講義》。第五版教材60頁）“身體魁羸”與“腳腫如脫”的詞解是：魁羸：是形容關(guān)節(jié)腫大，沈氏、尤氏、《金鑒》本俱作“尩羸”，是指身體瘦弱。腳腫如脫：形容兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體要脫離一樣。以上兩個詞解均有商榷之處。

先來看“魁羸”。首先，“魁羸”不能與“身體”分開來作解。“身體魁羸”是主謂結(jié)構(gòu)，身體是主語，魁羸是謂語?！吨v義》把魁羸單獨作解，把主語換成了關(guān)節(jié)，顯然是不恰當(dāng)?shù)摹？恫┭拧罚捍笠?；羸，《說文》：瘦也?？c羸，字義相反，組成偏義復(fù)詞。偏義復(fù)詞，是指一個復(fù)音詞由兩個意義相關(guān)或相反的語素構(gòu)成，但整個復(fù)音詞的意思只取其中一個語素的意義；而另一個語素只是作為陪襯，只有一個形式，只起到構(gòu)詞的作用。對“身體魁羸”解釋，既可以是“身體魁（腫大）”，也可以是“身體羸（瘦?。?。究竟取哪一種解釋恰當(dāng)，應(yīng)該結(jié)合上下文與臨床實際來取舍。聯(lián)系下文“腳腫如脫”來看，取前一種解釋比較合適；從臨床上用桂枝芍藥知母湯治療通身腫脹（《名醫(yī)師承講記》132頁）看，也支持第一種解釋。身體廋弱又見下肢水腫的情況，臨床也可以見到。但這種情況多見于疾病晚期極度營養(yǎng)不良者，不適合使用桂枝芍藥知母湯來治療。故“身體魁羸”詞解應(yīng)該是身體腫大。

再看“腳腫如脫”。這里使用了比喻修辭手法，“腳腫”是本體，“如”是喻詞，“脫”是喻體?！吨v義》詞解中插入“麻木不仁”這樣一個本體，把“脫”轉(zhuǎn)嫁為“麻木不仁”的喻體，顯然是不妥的?！澳_”，《說文》：脛也。指小腿?！懊摗?，《康熙字典》：“又《集韻》欲雪切。音悅。蟲新出皮悅好貌。司馬彪說?！肚f子·至樂篇》蝴蝶胥也化而為蟲，生于灶下，其狀若脫。注：脫，新出皮也?！笨梢姡懊摗保ㄒ魫偅?，嬌嫩發(fā)亮的樣子。高度水腫的皮膚看上去就是這個樣子?！澳_腫如脫”就是說兩腳腫得發(fā)亮。

由上可見，“身體魁羸，腳腫如脫”是指通身腫脹，腳腫得發(fā)亮。成都名醫(yī)劉梓衡運用桂枝芍藥知母湯治療通身腫脹，即是臨床對“身體魁羸，腳腫如脫”的最好詮釋。

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.004

1672-2779（2012）-07-0008-02

2012-02-16

（本文校對：蘇玲）