史桃霞

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月～2012年2月鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院住院的19例高血壓腦出血的患者，男13例，女63例，年齡52-72歲，平均62歲，其中11例行開(kāi)顱手術(shù)，8例保守治療，19例均行氣管切開(kāi)術(shù)，住院天數(shù)最短38天，最長(zhǎng)82天，平均60天，19例患者中18例康復(fù)出院，死亡1例?；颊咧杏?例出現(xiàn)了不同的并發(fā)癥，其中氣管滲血2例，支氣管及肺部感染1例，氣道堵塞1例。

1.2 手術(shù)方法

19例患者經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后送入手術(shù)室，11例開(kāi)顱手術(shù)患者，其中 4例患者在全麻醉下行開(kāi)顱手術(shù)后立即行氣管切開(kāi)術(shù)，7例患者在術(shù)后2～5天內(nèi)在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，8例保守治療患者在入院3～7天內(nèi)在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后均安全返回病房。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

氣管切開(kāi)的常見(jiàn)并發(fā)癥包括術(shù)后切口滲血、脫管、皮下氣腫，縱隔氣腫和氣胸、氣管切口感染.氣道堵塞、拔管困難等。

2.1 術(shù)后切口滲血

術(shù)后切口滲血可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。本組中2例患者出現(xiàn)切口出血，其中一例術(shù)后 3天切口滲血，該患者腦室引流術(shù)后每日腦室里注射尿激酶，予以停藥后，切口處未見(jiàn)繼續(xù)滲血。氣管切開(kāi)術(shù)后嚴(yán)密觀察病情及生命體征，觀察切開(kāi)的位置是否過(guò)低，活動(dòng)時(shí)頭頸部應(yīng)呈直線(xiàn)，頭不能過(guò)度后仰，備好急救器材，發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。選擇大小合適的套管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免粗暴用力。氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素，氣囊壓一般為2.26～2.66kPa，當(dāng)不能測(cè)氣囊壓時(shí)注入空氣3～5ml，以手觸之如耳廓硬度相當(dāng)于2.26～2.92kPa的壓力。

2.2 氣管及肺部、氣管切口感染

與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰無(wú)菌操作不嚴(yán)格、治療器械的污染、長(zhǎng)期臥床，偏癱一側(cè)咳嗽乏力及原有病情有關(guān)。本組中 1例患者出現(xiàn)肺部感染，與嘔吐物引起的吸入性肺炎有關(guān)。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程及消毒隔離制度，掌握正確的吸痰指征與技術(shù)，氣管切開(kāi)部位保持清潔干燥，每日更換氣管切口處放無(wú)菌紗布套管墊2～3次。加強(qiáng)翻身拍背，氣管切開(kāi)時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)經(jīng)常變換體位，防止壓瘡和墜積性肺炎。

病室保持空氣流通，保持室溫 20℃～22℃，濕度60%～70%，使用層流空氣消毒2次/日。嚴(yán)格控制探視者，探視者及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入時(shí)穿隔離衣，戴口罩、帽子，對(duì)病人實(shí)行保護(hù)性隔離。保持呼吸道通暢，促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物排除，觀察有無(wú)惡心，嘔吐，防止嘔吐物堵塞堵塞呼吸道。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，可以減少致病菌在咽部寄生、繁殖以及預(yù)防細(xì)菌向下移行而引發(fā)的肺部感染。重視基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的治療，盡量縮短氣管切開(kāi)的置管時(shí)間，減少和避免侵入性操作，提高機(jī)體免疫力和抗感染能力。

2.3 氣道堵塞

與粘稠的氣管內(nèi)分泌物或干燥結(jié)痂形成痰痂堵塞氣道，或氣道大出血和異物吸入有關(guān)。本組中 1例患者出現(xiàn)氣道堵塞，由于昏迷病人咳痰無(wú)力，術(shù)后不易搬動(dòng)病人，無(wú)法協(xié)助病人進(jìn)行翻身叩背排痰，吸痰深度不夠，病人出現(xiàn)躁動(dòng)，面色潮紅，口唇發(fā)白，吸痰時(shí)無(wú)痰液吸出，血氧飽和度達(dá)不到正常值。

保證充足的液體入量，以患者全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分也會(huì)因進(jìn)入到失水的組織而仍處于失水狀態(tài)。每日清潔消毒更換內(nèi)套管3～4次，患者建立人工氣道后，易引起氣管黏膜干燥，分泌物黏稠形成痰痂，可在管口上覆蓋兩層用生理鹽水或冷開(kāi)水浸濕過(guò)的紗布，以保證吸入的空氣有一定的濕度并防止灰塵或異物進(jìn)入氣管內(nèi)。氣道滴入濕化液：每1～2小時(shí)一次，每次滴入量1ml～2ml，應(yīng)在呼氣末轉(zhuǎn)吸氣時(shí)沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入，避免在病人咳嗽時(shí)滴藥。注意觀察氣道濕化的效果，及時(shí)調(diào)整濕化液滴入氣道的量及次數(shù)。正確使用濕化液進(jìn)行霧化吸入，3～4次/日。適時(shí)吸痰促進(jìn)痰液的排出，吸痰動(dòng)作要輕柔，頻繁的吸痰容易損傷呼吸道黏膜，患者易引起缺氧、肺不張、感染等，吸痰前翻身拍背，高流量吸氧，必要時(shí)候滴入濕化液，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，兩次吸痰之間充分吸氧。吸痰的過(guò)程中注意觀察病情變化，痰液性質(zhì)，量，顏色，觀察患者心率，血氧飽和度，面色呼吸等變化，觀察有無(wú)氣管食管瘺。口腔吸痰管和氣管吸痰管應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)使用，氣管內(nèi)吸引應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)則進(jìn)行。

2.4 脫管

脫管的原因有手術(shù)切口不當(dāng)，套管選擇不當(dāng)，手術(shù)結(jié)束時(shí)系帶固定不牢，頸部腫脹消退而系帶未能隨時(shí)收緊，套管下紗布過(guò)厚，患者意識(shí)朦朧中自行拔管，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。

妥善固定導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)導(dǎo)管深度、雙肺呼吸音、血氧飽和度。術(shù)后患者需去枕平臥，保持頭頸伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，套管系帶打死結(jié)，松緊適宜，以能容納 1指為宜，在更換內(nèi)套管時(shí)要固定好外套管，防止外套管一并拔除造成脫落。內(nèi)套管取出時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)，以防分泌物粘于外套，引起堵塞。肥胖，頸部水腫或氣腫消退致氣管套管固定太松的，應(yīng)及時(shí)調(diào)整松緊度，一旦發(fā)現(xiàn)氣管套管移位應(yīng)立即輕柔的順氣管方向調(diào)整后插入，如發(fā)現(xiàn)套管滑脫造成氣管梗阻應(yīng)立即拔除氣管導(dǎo)管，解除呼吸道梗阻。在套管系帶外部套上壓脈帶，防止過(guò)緊引起皮膚擦傷破損。氣管套管每日取出清潔消毒3～4次，器官套管的紗布每日更換，檢查創(chuàng)口處皮膚有無(wú)感染或濕疹。

2.5 皮下氣腫

為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥，由于手術(shù)中過(guò)分分離氣管前筋膜，氣管切開(kāi)口過(guò)長(zhǎng)，套管脫出皮下，皮膚切口縫合過(guò)緊等原因引起。氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。

密切觀察病情變化，尤其是呼吸循環(huán)變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即報(bào)告醫(yī)生，剪除傷口縫線(xiàn)，避免氣腫區(qū)域擴(kuò)大。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫(huà)以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。

2.6 拔管困難

由于聲門(mén)下氣管壁水腫肉芽增生、瘢痕和狹窄是氣管切開(kāi)術(shù)的晚期并發(fā)癥。拔管困難是晚期的并發(fā)癥拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對(duì)氣管切開(kāi)的依賴(lài)心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第一天塞住1/3，第二天塞住 1/2，第三天全堵塞，如堵 24～48小時(shí)后無(wú)呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2～3天即可愈合，愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

高血壓腦出血?dú)夤芮虚_(kāi)術(shù)后護(hù)理是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，部分患者又同時(shí)伴有糖尿病，腦梗死等多種疾病，極易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命，包括手術(shù)中手術(shù)操作不當(dāng)，套管選擇不合適，手術(shù)后護(hù)理不到位，觀察病情不細(xì)致，無(wú)菌觀念不強(qiáng)，消毒隔離不嚴(yán)格，用藥不合理等，護(hù)理人員必須熟練各項(xiàng)護(hù)理操作，嚴(yán)格消毒隔離制度，有高度的責(zé)任心和全面的護(hù)理知識(shí)，對(duì)疾病有預(yù)見(jiàn)性，能夠采取積極有效的護(hù)理手段，才能預(yù)防和控制各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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