鄭州大學第五附屬醫(yī)院，河南鄭州 450052

急性有機磷農藥中毒并發(fā)中間綜合征是 AOPP經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病出現(xiàn)之前出現(xiàn)的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。多數(shù)患者表現(xiàn)為晚發(fā)性呼吸肌麻痹，由于中間綜合征(IMS)發(fā)生后，阿托品治療無效，膽堿酯酶復能劑的即時療效不佳，常因呼吸肌麻痹導致周圍性呼吸衰竭而死亡。鄭州大學第五附屬醫(yī)院2005年1月至2012年1月年共收治急性有機磷農藥中毒患者 268例，其中并發(fā)中間綜合征(IMS)共 46例。在有機磷農藥中毒救治過程中，中間綜合征(IMS)已成為中毒死亡的主要原因之一，對中間綜合征的積極搶救是提高急性有機磷農藥中毒存活率的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

發(fā)生中間綜合征患者中男13例，女33例；年齡13～74歲，平均43.5歲。42例為口服中毒，4例為皮膚吸收中毒。毒物種類：氧化樂果32例，敵敵畏9例，甲拌磷(3911)3例，對硫磷(1605)1例、內吸磷(1059)1例。中毒就診時間：服毒至入院時間0.5～4h內來診37例，4h以上9例。膽堿脂酶(CHE)活力測定:膽堿脂酶(CHE)活力在30%～50%者5例，膽堿脂酶(CHE)活力在30%以下者41例。

1.2 臨床表現(xiàn)

46例患者來院時均有大汗、瞳孔極度縮小、肌顫、兩肺出現(xiàn)啰音、心跳緩慢、意識障礙等表現(xiàn)，經(jīng)徹底洗胃、導瀉、應用阿托品和氯磷定治療后，意識轉清，膽堿能危象消失，達到阿托品化后，維持阿托品化。分別于中毒后 18～120h，平均 36h，出現(xiàn)抬頭轉頸無力、呼吸淺快、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度迅速下降到60%以下。并迅速呼吸減慢、呼吸停止。其中22例患者出現(xiàn)四肢無力、腱反射減弱。所有患者在呼吸停止前均沒有意識障礙和瞳孔縮小，肺內沒有啰音。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療

全部病例入院后立即插胃管反復清水洗胃，直至洗出液澄清為止，25%硫酸鎂40ml注入胃管導瀉，并清洗皮膚。洗胃后留置胃管，6小時再次用清水30L洗胃一次，25%硫酸鎂40ml注入胃管導瀉，再次以徹底清除毒物。迅速阿托品化，給予足夠劑量的膽堿酯酶復能劑(氯磷定)，補液、利尿、維持阿托品化，糾正酸堿失衡和電解質紊亂，預防和控制感染，監(jiān)測生命體征，維持循環(huán)功能。

1.3.2 機械通氣治療

所有患者繼續(xù)維持阿托品化和應用氯磷定，高氧流量吸氧，補充足夠的熱量和電解質，當出現(xiàn)呼吸淺快或呼吸減慢，呼吸困難，動脈血氧分壓＜60mmHg時，立即氣管插管進行機械通氣，不必等到出現(xiàn)明顯紫紺、呼吸微弱再氣管插管，以免錯失最佳搶救時機。出現(xiàn)中間綜合癥氣管插管機械通氣指證：呼吸頻率＜10次/分或＞35次/分有呼吸衰竭和缺氧表現(xiàn)時，立即進行氣管插管。

1.3.3 轉歸

46例全部氣管插管機械通氣，繼之有11例患者氣管插管3～5d后經(jīng)皮氣管切開。39例臨床治愈出院，死亡 7例。中間綜合征持續(xù)時間，以呼吸功能恢復為準(即撤離呼吸機時間)，療程4～22d，以顱神經(jīng)支配肌肉恢復最快，繼而頸屈肌及肢體肌肉恢復，最后呼吸肌恢復。

2 討論

2.1 中間綜合征發(fā)病機制和臨床特點

急性有機磷農藥中毒(AOPP)并發(fā)中間綜合征(IMS)發(fā)病機制尚未十分明確，目前認為其發(fā)病機制與膽堿酯酶活性受到長時間抑制，使蓄積在突觸間隙內的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體使其失敏，導致神經(jīng)、肌肉接頭處傳遞障礙，而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。突觸后膜的主要電生理改變?yōu)槌掷m(xù)性極化和串終板電位的消失。可能與吸收在組織內的農藥再次釋放有關。在本組病例中，以氧化樂果引起多見，其次為敵敵畏。由于甲拌磷甲拌磷(3911)、對硫磷(1605)、內吸磷(1059)毒性劇烈，在農業(yè)殺蟲中應用較少，并多數(shù)患者在入院前已死亡。

本組IMS患者的特點：①多數(shù)患者在急性有機磷中毒后24～48h發(fā)病，均神志清晰，無感覺障礙；②患者均維持在阿托品化狀態(tài)，無出汗和瞳孔縮小等；③發(fā)病急驟，短時期內即可因呼吸肌麻痹致呼吸停止。由于發(fā)病時無瞳孔縮小、大汗和肌束震顫等膽堿能危象的表現(xiàn)，很容易與有機磷中毒的反跳鑒別。

2.2 中間綜合征的救治體會

2.2.1 及時氣管插管機械通氣

迅速建立有效的人工呼吸，這是搶救成功的關鍵?；颊咴谠胁∏槠椒€(wěn)的基礎上，突然出現(xiàn)抬頭轉頸無力、呼吸淺快、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度迅速下降到 60%以下時，應考慮立即氣管插管，行機械通氣。不可等出現(xiàn)呼吸明顯減慢或停止，避免錯失搶救時機。拔管應慎重，一般應先停機觀察12～24小時。氣管切開患者應選堵管觀察24～48小時，拔管后應密切觀察病情，防治并發(fā)癥。

2.2.2 切斷毒源和盡早徹底清除毒物

切斷毒源和盡早徹底清除污染身體的農藥是防止中間綜合癥的成功關鍵。當環(huán)境被農藥污染時，應盡快離開；病人身體被農藥污染時，應徹底徹底清洗清除農藥和更換衣物?？诜卸緫磸蛷氐紫次?，導瀉、灌腸。

2.2.3 早期足量應用特效抗毒毒

早期阿托品化，早期足量使用乙酰膽堿復活劑。

2.2.4 防治并發(fā)癥

保持有效的呼吸、維持循環(huán)功能、防治感染、給予足夠的能量和營養(yǎng)。

[1]趙德祿，李立君.國內外有機磷中毒中間綜合征16例分析[J].內科急危重癥雜志,2000;6(2):106

[2]陳灝珠.實用內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:801

[3]曾繁忠.現(xiàn)代急性有機磷毒物中毒救治的理論與實踐[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社.2006:47

[4]林東恒,李國梁.36例急性有機磷中毒中間綜合征的預后因素分析[J].新醫(yī)學,2005,36(2):95-96