王鳳芝 王曦 雷力力 荊洪英 時慧 李金梅 潘紅秀

心血管內(nèi)科患者的臨床藥學(xué)服務(wù)實踐

王鳳芝 王曦 雷力力 荊洪英 時慧 李金梅 潘紅秀

加強住院患者的臨床藥學(xué)服務(wù)有利于提高藥物治療效果。我院心血管內(nèi)科臨床藥師在深入臨床實踐的過程中，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，對提高患者用藥依從性，提高藥物治療的有效性及安全性有一定意義。

臨床藥學(xué)服務(wù)； 心血管內(nèi)科 ；臨床藥師

臨床藥學(xué)服務(wù)(clinical pharmacy service, CPS)[1]是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識，向醫(yī)師，護(hù)師和患者提供個體化的合理用藥指導(dǎo)，從而最大限度地提高藥物療效、減少不良反應(yīng)的一種全新模式的藥學(xué)服務(wù)。臨床藥學(xué)服務(wù)對于提高合理用藥水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要作用。

我院臨床藥師幾年來深入臨床實踐，為患者查閱資料，提供可靠、清楚的用藥信息與咨詢服務(wù)。對患者宣傳合理用藥。向患者交待正確用藥與安全用藥指導(dǎo)。

1 對患者應(yīng)用降壓藥的指導(dǎo)

臨床藥師在實踐中關(guān)注到部分高血壓病患者不規(guī)律服用降壓藥，自行調(diào)整藥物劑量并間斷用藥。臨床藥師通過對高血壓患者的用藥教育,使患者充分了解用藥目的、用藥依據(jù),提高了患者依從性,保證治療效果。

例：患者男性，75歲，因“心悸、頭痛”入院。既往高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/120mmHg，長期不規(guī)則服用硝苯地平控釋片、美托洛爾片等藥物。入院診斷：冠心病；高血壓??；心律失常。在查房時藥師了解到患者間斷用藥且自行調(diào)整美托洛爾劑量，有時一次服用100mg美托洛爾片，未監(jiān)測血壓、心率等情況。

臨床藥師告知患者須規(guī)律性終身服用降壓藥，停藥后血壓反彈會加重對心、腦、腎等重要器官的損害。根據(jù)人體血壓在1 d(24 h)中多呈“兩峰一谷”的波動規(guī)律,即9～11時、16～18時最高,從18時起開始緩慢下降,至次日凌晨2～3時最低。建議患者硝苯地平控釋片晨服。建議患者美托洛爾片以7：30～8時和14：30～15時兩次服藥為宜,使藥物作用達(dá)峰時間正好與血壓自然波動的兩個高峰期吻合。告知患者若靜息狀態(tài)下心率低于50bpm，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整劑量或換藥。服用美托洛爾期間不要再驟然停藥，驟然停藥可使病情惡化?；颊弑硎疽院髸?guī)律用藥并監(jiān)測血壓、心率等情況。

2 硝酸酯類藥物用藥指導(dǎo)

臨床藥師關(guān)注到不少心絞痛患者不清楚如何正確使用硝酸酯類藥物，以下是一個病例。

例：患者男性，60歲。因“發(fā)作性胸悶、胸痛五年，加重半小時”入院。臨床診斷：冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛。既往使用硝酸甘油片、硝酸異山梨酯片改善癥狀。醫(yī)囑單硝酸異山梨酯片20mg bid po。

藥學(xué)查房時得知患者既往多采取臥位或站位舌下含服硝酸甘油。臨床藥師告知患者平臥會增加下部靜脈回心血量，加重心肌耗氧量，使心臟負(fù)荷加重，延長心絞痛發(fā)作時間。站位易出現(xiàn)低血壓和腦供血不足,易猝然跌倒或暈厥,從而發(fā)生危險。正確的姿勢應(yīng)采取坐位含藥,含藥后靜坐15～20分鐘,過早活動會引起眩暈。患者對藥師的指導(dǎo)表示接受及感謝。

硝酸酯類藥物如果給藥方法不當(dāng),易產(chǎn)生耐藥性,臨床藥師建議偏心法給藥,即晨8時和下午3時各服1片(20 mg)。由于患者白天活動性較強,心絞痛發(fā)作較多,這段時間藥物在患者體內(nèi)藥物濃度較高,處于有效血藥濃度狀態(tài);在夜間則處于低血藥濃度狀態(tài)而不是無藥狀態(tài),有利于恢復(fù)血管對藥物的敏感性,并避免反跳現(xiàn)象達(dá)到最佳治療效果。

3抗凝藥的用藥指導(dǎo)

許多應(yīng)用華法林預(yù)防栓塞的患者雖按時用藥，卻不清楚日常生活中需要注意飲食及監(jiān)測INR的重要性。

例:患者男性，74歲。因“胸前區(qū)疼痛、咳嗽20天”入院?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗生素抗感染，華法林抗凝等治療半月癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院5天后患者因左胸前區(qū)隱痛入我院。既往冠心病房顫史1年，高血壓病史15年。入院診斷：肺栓塞；冠心病，陣發(fā)性房顫；高血壓病。入院后患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林及華法林后兩臂及胸背部出現(xiàn)紅色斑點,查INR為5.72。

患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間沒有接受過華法林用藥指導(dǎo)，未注意飲食結(jié)構(gòu)平衡，不清楚用藥應(yīng)注意的飲食問題，且患者服用了人參、螺旋藻等多種營養(yǎng)品、保健品，也未進(jìn)行合理飲食，此因素也可能導(dǎo)致INR值的不穩(wěn)定，引起紅色斑點。另外當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間診斷有重度肺炎，聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物也會增加華法林引起出血的風(fēng)險。

臨床藥師告知患者服用華法林期間INR值波動受藥物的相互作用及飲食等因素影響較大。告知患者注意保持飲食結(jié)構(gòu)的平衡，定期監(jiān)測INR。INR達(dá)標(biāo)值為2.0～3.0。

4調(diào)脂藥的用藥指導(dǎo)

一些患者病情好轉(zhuǎn)自行停用調(diào)脂藥，經(jīng)臨床藥師講解患者認(rèn)識到調(diào)脂治療的重要性并表示以后會提高用藥依從性、重視非藥物治療。

我院臨床藥師促進(jìn)合理用藥，加強患者用藥教育，內(nèi)容包括保證藥物治療順從性，影響治療的藥物一藥物相互作用、食物一藥物相互作用及非藥物治療的教育等;監(jiān)測藥物治療效果，重點監(jiān)護(hù)抗高血壓藥、調(diào)脂藥、抗凝藥等使用及其不良反應(yīng)。

面向住院患者的CPS是我院臨床藥師目前開展工作的一項重要內(nèi)容[2-3]。臨床藥學(xué)服務(wù)既使患者得到正確的用藥指導(dǎo)，避免藥物不良反應(yīng)帶來額外的醫(yī)療費用;又能提高臨床藥物治療水平，為我院贏得良好的聲譽。臨床藥師在工作中不斷學(xué)習(xí)研究臨床用藥知識，分析用藥中存在的問題，有利于提高自身素質(zhì)，更好的為患者服務(wù)。

[1] 曹佳男,邵蓉.臨床藥學(xué)服務(wù)-藥師價值的體現(xiàn)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生. 2011,27(5):707-708.

[2] 王鳳芝.辛伐他汀致藥物性肝損害 1例[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師.2011,8 (8):6-7.

[3] 王鳳芝,付曉平,張黎黎等.阿托品藥物不良事件1例[J].中國民康醫(yī)學(xué).2011,23(11):封三

王鳳芝，女，碩士學(xué)位，副主任藥師，主要研究方向：臨床藥學(xué)。

項目來源：佳木斯大學(xué)科研項目,項目編號S2010-89。.

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，黑龍江佳木斯 154002