安軍霞

糖尿病足(Diabetic Foot,DF)是糖尿病(Diabetes mellitcs,DM)的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。WHO將其定義為下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。其主要表現(xiàn)為足部潰瘍與壞疽，糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一。我科2006年10月～2011年10月共收治糖尿病足患者50例，現(xiàn)將臨床治療特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組50例糖尿病足患者符合第一屆全國(guó)糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男性37例，女性23例，年齡56～81歲，平均年齡71歲。糖尿病病史10～20年18例，5～10年21例，＜5年11例。職業(yè)：農(nóng)民35例，工人15例，家務(wù)勞動(dòng)者9例，干部1例；文化程度：文盲及小學(xué)39例，中學(xué)9例，大專(zhuān)以上2例；發(fā)病誘因：鞋子磨傷15例，燙傷2例，霉菌感染2例，抓傷8例，竹(木)刺傷3例，自發(fā)性水疤6例。按Wagner分級(jí)[3]分為6級(jí)。0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍，0例。I級(jí)：皮膚淺層潰瘍，臨床無(wú)感染，12例。Ⅱ級(jí)：有較深的潰瘍，常合并軟組織感染，23例。Ⅲ級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫，11例。Ⅳ級(jí)：局限性壞疽，3例。V級(jí)：多處廣泛壞疽，1例。入院時(shí)患者空腹血糖(13.6±4.5)mmol/L，餐后2h血糖(17.3±5.8)mmol/L，HbAlc(8.2±1.7)%。合并及并發(fā)癥：高血壓病10例，高脂血癥6例，高尿酸血癥5例，冠心病12例，腦卒中史25例，脂肪肝12例；糖尿病腎病5例(其中Ⅲ期5例，Ⅳ期2例)，糖尿病視網(wǎng)膜病變11例，糖尿病神經(jīng)病變35例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療

堅(jiān)持糖尿病飲食治療，適當(dāng)增加患者能量攝入，患肢抬高，限制活動(dòng)，以促進(jìn)靜脈血液回流從而減輕患足壓力。

1.2.2 控制高血糖

采用胰島素泵或每天 4次皮下注射胰島素強(qiáng)化治療，盡早使血糖正?；蚪咏?，同時(shí)根據(jù)患者不同情況予降壓、調(diào)脂和降尿酸等治療方法，使各項(xiàng)異常指標(biāo)趨于正常，對(duì)于全身狀況差及嚴(yán)重低蛋白血癥患者應(yīng)用白蛋白治療方法。

1.2.3 抗感染

盡早做分泌物培養(yǎng)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用敏感抗生素靜滴抗感染，在此之前給予經(jīng)驗(yàn)用藥：表淺潰瘍選用第二代頭孢類(lèi)抗生素，較深潰瘍選用第三代頭孢類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)抗生素，部分患者需加用替硝唑進(jìn)行抗厭氧菌治療，嚴(yán)重霉菌感染者靜滴或口服氟康唑或伊曲康唑。

1.2.4 改善血循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

無(wú)禁忌患者均口服腸溶阿司匹林75～100mg，1次/d，胰激肽原酶120萬(wàn)U，3次/d；靜滴復(fù)方丹參液、血栓通等，10～14d為一療程，前列地爾每天100μg，2～4周為一療程；同時(shí)每日口服甲鈷胺0.5mg，口服維生素 B1230mg，3次/d，維生素B610mg，3次/d。

1.2.5 全身治療

①控制血糖：使用胰島素使血糖控制在理想范圍。②控制感染：選擇敏感抗生素，足量足程應(yīng)用。③改善微循環(huán)：應(yīng)用山莨菪堿、前列地爾擴(kuò)張微血管，改善微循環(huán)；阿司匹林抗血小板凝集；丹參及川芎等活血化瘀。④營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：用B族維生素藥物治療，首選彌可保(甲鈷胺)。⑤增加免疫力：促進(jìn)細(xì)胞代謝：適當(dāng)補(bǔ)充人血白蛋白及糖漿，增加抵抗力；充輔酶A、輔酶Q促進(jìn)細(xì)胞代謝。⑥對(duì)癥治療：使用利尿劑消除水腫；非甾體抗炎藥止痛；降壓、降脂。⑦應(yīng)用硫辛酸進(jìn)行抗氧化治療等。

1.2.6 局部治療

①對(duì)局部拍X線片，明確有無(wú)骨骼受累及骨髓炎發(fā)生。②徹底清潔，清除壞死組織，清洗去除膿性分泌物。③局部用藥：選擇敏感抗生素控制感染[4]；④局部材料的應(yīng)用：敷料、凝膠。應(yīng)用聚維酮碘局部換藥：雙氧水清洗創(chuàng)面后用濕敷液生理鹽水加入慶大霉素 8萬(wàn)單位和胰島素混勻清洗數(shù)次，并根據(jù)局部膿液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)來(lái)選擇抗生素。

1.2.7 外科處理

糖尿病足Ⅰ期和Ⅱ期如有輕度皮損，應(yīng)以防治足病為主，一旦出現(xiàn)甲傷和感染，應(yīng)剪去浮甲，通暢引流，保護(hù)甲床，控制感染，預(yù)防骨髓炎。Ⅲ期中1級(jí)和2級(jí)壞疽的處理原則是無(wú)菌清拭，分隔各趾、祼露通風(fēng)、任其干燥。

1.2.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀消失，潰瘍完全愈合；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，潰瘍面縮小50%以上，化膿性感染基本控制；無(wú)效：潰瘍感染面、壞疽病灶無(wú)改善或無(wú)明顯改善。

2 結(jié)果

50例糖尿病足經(jīng)綜合治療后，治愈28例(56%)，有效16例(32%)，總有效率為88%。截肢1例。糖尿病足患者以男性為主，糖尿病病程較長(zhǎng)，文化程度較低，常見(jiàn)誘因以物理因素多見(jiàn)。

3 討論

糖尿病是一種常見(jiàn)的慢性?xún)?nèi)分泌性疾病，它與多種疾病特別是心腦血管疾病有高度的相關(guān)性[5]。不僅如此，DF的高發(fā)病率與致殘率已成為一個(gè)重要的問(wèn)題[6]。DF給患者增加痛苦，影響生活質(zhì)量，增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，因此，應(yīng)使糖尿病多系統(tǒng)器官功能損害得到早期治療和防止其并發(fā)癥的發(fā)生。

目前糖尿病足治療方法很多，給糖尿病足患者帶來(lái)了很好的治療前景。內(nèi)科治療[7]、自體骨髓肝細(xì)胞移植[8]、高壓氧治療糖尿病足[9]有助于DF患者盡早康復(fù)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有積極作用。

在基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，針對(duì)患者的特點(diǎn)，制定出合理的治療方案，對(duì)患者進(jìn)行合理化、個(gè)體化治療治療方案，既要簡(jiǎn)單有效，又要考慮患者本人的經(jīng)濟(jì)情況。本組采取綜合治療方法進(jìn)行治療，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支，取得滿(mǎn)意的效果，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。隨著醫(yī)療研究的深入以及人類(lèi)對(duì)糖尿病及糖尿病足治療的重視，治療糖尿病足的方法會(huì)越來(lái)越多，對(duì)于糖尿病足的治療，要早發(fā)現(xiàn)、早治療，耐心進(jìn)行教育，積極控制血糖，選擇合理抗生素抗感染，積極處理潰瘍創(chuàng)面。由于基層治療手段有限，早發(fā)現(xiàn)、早治療，在1～2級(jí)時(shí)治療尤為重要。對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育，取得其積極主動(dòng)的配合亦是防治的重要措施。做到病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)、早期治療，且忌煙酒，經(jīng)常檢查足部，使糖尿病足得以順利治愈。綜上所述，通過(guò)有效的治療和生活干預(yù)、藥物干預(yù)，使患者保持樂(lè)觀的情緒，并能充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極主動(dòng)配合治療，有利于防止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

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[5]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：770.

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[8]劉秀玲,李偉娟,項(xiàng)岫秀,等.自體骨髓干細(xì)胞移植治療 20例糖尿病足的臨床觀察[J].中國(guó)綜合臨床,2007,23(5)：4202421.

[9]吳漢妮,孫暉.高壓氧治療糖尿病足的臨床療效[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2003,25.