胡艷格

1 癲癇概述

癲癇是因大腦多種病理過程引起的一種復(fù)雜的癥狀，特征為神經(jīng)元偶然的（爆發(fā)性的）過度的和異常的放電，這些異常放電可表現(xiàn)為臨床癥狀、腦電圖的異常改變或二者同時出現(xiàn)。癲癇是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，患病率為 5‰ 左右，首次發(fā)作后，不論是否治療，30%會有第二次發(fā)作，如確診癲癇，對大多數(shù)人來說治療是有益的，治療的目的有三項：完全控制發(fā)作；不良反應(yīng)最少且輕微；達到最理想的生活質(zhì)量。這僅僅是最理想的目的，目前抗癲癇藥物治療的效果遠未達到此目的。

1.1 首次癲癇發(fā)作治療原則

無原因、腦電圖正常，可暫不用抗癲癇藥物；有可能的病因或腦電圖有癲癇樣發(fā)放，應(yīng)給予抗癲癇藥物；癥狀性癲癇，應(yīng)給予抗癲癇藥物，同時病因治療。

1.2 病因

如可確診癲癇的病因為全身其他系統(tǒng)疾病，而且原發(fā)病可以治療，首先應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，可不用抗癲癇藥物。如心功能異常(如長QT綜合征)、肺動脈高壓、功能性胰島細胞瘤、甲狀旁腺功能低下、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。但有些發(fā)作的病因雖然明確但難以治療，仍需用抗癲癇藥物控制發(fā)作，如先天性代謝異常，線粒體腦病等。代謝性中毒性腦?。蚨景Y、低血糖、高血糖）、卒中、顱腦外傷、腦外傷術(shù)后急性期的發(fā)作常為自限性，可以在急性期短期應(yīng)用抗癲癇藥物。而卒中后癲癇、顱腦外傷后癲癇則應(yīng)正規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物。急性酒精中毒的發(fā)作可不用抗癲癇藥物治療，藥物依賴的發(fā)作戒斷后發(fā)作可自行停止。熱性驚厥是否用抗癲癇藥物正規(guī)治療，應(yīng)視發(fā)作頻率、家長的意愿而定，僅 30%神經(jīng)系統(tǒng)正常的一次高熱引起的發(fā)作發(fā)展為熱性驚厥，所以首次熱性發(fā)作可暫不給予抗癲癇藥物。

1.3 誘因

誘因明確的發(fā)作，如誘因可去除，完全可以不用抗癲癇藥物。如電視游戲機誘發(fā)的發(fā)作、熱水性癲癇及因睡眠少引起的發(fā)作等。但有誘因雖然明確而不能去除仍應(yīng)正規(guī)用抗癲癇藥物治療，如月經(jīng)期癲癇及睡眠中發(fā)作。

1.4 發(fā)作頻率

如發(fā)作間隔 1年以上，一般不主張用抗癲癇藥物。

1.5 開始應(yīng)用抗癲癇藥物

抗癲癇藥物治療僅抑制發(fā)作，而非治本，目前沒有任何治療方法是治本的。開始用藥不可以使發(fā)作立即消失，需要有調(diào)整劑量或改換其他藥物的時間；至少應(yīng)有 5倍平均發(fā)作間隔的時間才能判定效果。同時應(yīng)用其他藥物時即使是非抗癲癇藥物也應(yīng)注意其相互作用。應(yīng)強調(diào)與誘發(fā)發(fā)作有關(guān)的因素：應(yīng)避免飲酒、應(yīng)睡眠充足、不可過度激動；遵醫(yī)囑按時服藥，如果希望變動藥物劑量或品種應(yīng)與醫(yī)生討論。

2 抗癲癇藥物的選擇

正確用藥的前提是正確診斷及區(qū)分發(fā)作類型和癲癇綜合征。

2.1 部分發(fā)作

單純部分發(fā)作首選卡馬西平，其次為丙戊酸鈉或苯妥英鈉。復(fù)雜部分發(fā)作卡馬西平也為首選藥物。其次為丙戊酸鈉。新抗癲癇藥物托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可以加用治療部分性發(fā)作，也可單藥治療。

2.2 全面性發(fā)作

首選丙戊酸鈉，其次苯妥英鈉。繼發(fā)全面性發(fā)作首選卡馬西平。

2.3 失神發(fā)作

首選乙琥胺，國內(nèi)無此藥可選丙戊酸鈉。不典型失神發(fā)作首選卡馬西平或丙戊酸鈉，可以加用左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪、氯硝安定，但后者常有耐受性，宜短期加用。

2.4 肌陣攣

首選丙戊酸鈉，添加治療可給予氯硝西泮、唑尼沙胺、吡拉西坦。不能給予卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉。

2.5 強直及失張力發(fā)作

首選丙戊酸鈉，一線無效可添加拉莫三嗪，添加治療無效或不耐受考慮應(yīng)用托吡酯，不能給予卡馬西平、奧卡西平。

2.6 嬰兒痙攣

首選強的松、可加用丙戊酸鈉、托吡酯、氯硝西泮。不能給予卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪。

2.7 Lennox-Gastaut綜合征

首選丙戊酸，一線無效可添加拉莫三嗪，添加無效可考慮托吡酯，不能給卡馬西平、奧卡西平。

3 抗癲癇藥物治療的維持、換用及終止

一旦開始抗癲癇藥物治療就應(yīng)維持較長時間約3～5年。

3.1 抗癲癇藥物治療的維持

用藥間隔應(yīng)短于半衰期。理論上 5倍半衰期的時間 97%可達到穩(wěn)態(tài)有效血濃度，只有達到穩(wěn)態(tài)有效濃度才能評價其療效。半衰期長的藥物可在第 1日服用負荷劑量，即2～3倍維持量。

3.2 換用另一種抗癲癇藥物

一種抗癲癇藥物需觀察 5倍原有平均發(fā)作間隔的時間才能證明是否有效。如證實無效可考慮換另一種抗癲癇藥物。換藥的原則是先加欲換用的藥物，兩者同用一段時間，至少應(yīng)超過欲換用藥 5倍半衰期的時間，然后逐漸停用認為無效的藥物，停用過程需數(shù)周至數(shù)月。全身強直陣攣發(fā)作不少于一年，失神發(fā)作不少于6月。

3.3 停用抗癲癇藥物

在抗癲癇藥物治療后發(fā)作完全控制至少2～3年可以考慮停藥。青少年肌陣攣癲癇以 5年為宜。而兒童良性癲癇1年即可。應(yīng)逐漸停藥，停藥過程為1年。

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