白利娜

留置中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)目前已成為重癥監(jiān)護病房(intensive cure unit，ICU)中最重要的治療與監(jiān)測措施之一，較留置外周靜脈導管具有可進行快速輸液、使用血管活性藥物、監(jiān)測血流動力學等優(yōu)勢。而長期留置可能會發(fā)生感染、血栓形成、穿刺處皮膚壞死等并發(fā)癥，其中導管相關性血流感染(catheter-related bloodstream infec-tion，CRBSI)最常見且最嚴重［1］。CRBSI一旦發(fā)生即可能導致患者住院時間顯著延長和病死率增加等嚴重后果。因此，預防CRBSI的發(fā)生始終是臨床醫(yī)護人員關注的重點。

1 CRBSI的診斷標準

臨床上CRBSI診斷標準為:留置靜脈導管的患者有感染的表現(xiàn)，至少有一次外周血培養(yǎng)陽性，排除其他感染來源。

2 CRBSI的相關危險因素

CVC表面因存在包括纖維蛋白、膠原蛋白、血小板等在內的薄膜覆蓋而易致細菌定植。導管內細菌感染來源分為腔內、腔外，分別是短期(＜15 d)、長期導管感染的主要原因。細菌可分泌多糖、蛋白質而形成菌膜，逃避抗生素的殺傷和機體免疫的清除。菌膜脫落還可致細菌血流播撒。此外，患者的危重程度、免疫等因素，導管類型、置管操作及護理等均為CRBSI的影響因素。

2.1 導管相關因素

2.1.1 置管部位CVC最常見的置管部位有頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。不同部位皮膚表面菌群密度差異可能是影響CRBSI發(fā)生率的原因之一，故選擇置管部位時需考慮并發(fā)癥發(fā)生率及患者自身。如有無心血管疾病、營養(yǎng)狀況等。頸內靜脈的機械并發(fā)癥較少，常用于機械通氣或存在肺部基礎疾病的患者［1］。一般認為，導管相關性局部感染及CRBSI的發(fā)生率為股靜脈＞頸內靜脈＞鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈導管的感染率最低仍是得到公認的，可作為留置CVC的首選。

2.2.2 導管結構 CVC包括單腔、雙腔、多腔、隧道式、漂浮式肺動脈導管等。使用雙腔、多腔CVC可同時輸注各種不可混合的藥物或用于血流動力學監(jiān)測等。與單腔CVC相比，導管管腔數(shù)目越多，CRBSI的發(fā)生率就越高，這可能與增加導管感染途徑有關。選擇CVC時，應根據(jù)患者不同情況考慮是否需雙腔、多腔導管，以盡量減少發(fā)生CRBSI的可能。

2.1.3 導管材質CVC的材料需有良好的生物相容性、化學穩(wěn)定性、可變形性，且對X線不透光。為減少細菌定植與感染的發(fā)生，抗生素導管已越來越多地應用于臨床，2002年美國疾控中心關于預防血管內導管相關性感染的指南也提出，成人CVC置管時間超過5 d則建議使用抗生素導管。

2.2 操作與護理的集束化預防措施置管過程和日常護理既是預防CRBSI的重要環(huán)節(jié)，也是最易發(fā)生局部或導管污染的操作。因此有學者提出了“集束化預防”的概念，包括嚴格的手衛(wèi)生，應用2%氯己定和 70%乙醇混合液消毒皮膚，最大消毒屏障，及時定期更換輔料，無菌不接觸原則，每日評估以及時拔除無需留置的導管等，可使CRBSI的發(fā)生率下降54.1%～78.0%。

手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預防患者與患者之間及醫(yī)護人員與患者之間發(fā)生交叉感染的重要環(huán)節(jié)，是控制包括CRBSI在內的院內感染的基礎。但常因工作量過大、重視程度不夠等原因而被忽視。對ICU人員定期針對手衛(wèi)生進行強化教育和培訓后，手衛(wèi)生的依從性從35.1%明顯升高至60.7%，可顯著降低CRBSI的發(fā)生率［3］。

2.3 置管技術與導管更換操作者置管技術的熟練程度與CRBSI直接相關。對操作者有針對性地多次培訓也可降低CRBSI的發(fā)生率，相比之下，單次的培訓只能起到短暫的作用。

2.4 抗生素封管為避免長期留置的CVC因血液凝固而阻塞，在閑置時常規(guī)使用抗凝試劑進行導管封閉。肝素是多年來最常用的封管藥物，而近年來發(fā)現(xiàn)同時使用抗生素封管可降低CSBSI的發(fā)生率。目前有慶大霉素、頭孢菌素、萬古霉素封管方法。一般使用較高濃度的抗生素封管以維持最大的抗菌活性及穿透菌膜?？股胤夤軐p少導管感染、菌血癥、膿毒血癥有明顯優(yōu)勢?？股胤夤芤灿斜锥耍绠a(chǎn)生細菌耐藥性、藥物過敏及不良反應。在嚴格遵循無菌操作的前提下，對反復感染的患者推薦使用抗生素封管，但不推薦常規(guī)使用抗生素封管預防CRBSI。目前使用抗生素封管治療CRBSI還需更多的研究進一步探索其有效性及安全性。CRBSI是ICU中院內感染的主要原因之一。使用集束化預防措施，盡可能選擇鎖骨下靜脈置管及使用單腔導管，可減少CRBSI的發(fā)生率。合理地選擇抗生素涂層導管及使用抗生素封管也可對預防CRBSI起到一定作用。CRBSI不但危及患者生命安全，也增加醫(yī)療成本，需引起ICU醫(yī)師及包括所有護理人員在內的整個醫(yī)療團隊的重視，不斷提高防范意識才能更好地預防CRBSI。

[1]Paoletti F,Ripani onelli M,et al.Central venous catheters.Observations on the and its complications[J].Minerva Anestesiol,2005,71(9):555-560.

[2]管軍,張群,林兆奮.綜合性ICU導管相關性醫(yī)院感染及相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(12):1692-1694.

[3]耿賀梅,馮敏,劉向欣,等.2008-2009年ICU醫(yī)院感染監(jiān)測分析與控制對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(14):2030-2032.