劉振國(guó)

鼻內(nèi)窺鏡下篩前神經(jīng)切斷凝固術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎

劉振國(guó)

目的探討鼻內(nèi)窺鏡下篩前神經(jīng)切斷凝固術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的方法及技巧。方法回顧分析我科經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下篩前神經(jīng)切斷凝固術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎28例的臨床資料。結(jié)果術(shù)后隨訪一年，顯效24例，有效3例，無(wú)效1例，總有效率96.4%。結(jié)論鼻內(nèi)窺鏡下篩前神經(jīng)切斷凝固術(shù)定位準(zhǔn)確，簡(jiǎn)便，操作可控制性好，穩(wěn)妥可靠，且療效滿(mǎn)意，便于基層醫(yī)院推廣開(kāi)展。

變應(yīng)性鼻炎；篩前神經(jīng)；內(nèi)窺鏡手術(shù)

流行病學(xué)調(diào)查表明，變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率在不斷增加，這與城市化發(fā)展、空氣污染關(guān)系密切，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量。盡管特異性免疫治療為國(guó)際上公認(rèn)“對(duì)因治療”的方法，但其需要一個(gè)較大的臨床平臺(tái)，以及變應(yīng)原的復(fù)雜性和疫苗的局限性，且臨床操作需要堅(jiān)持3～5年。故其臨床應(yīng)用受到限制。2006～2007年我科采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下篩前神經(jīng)切斷凝固術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎28例，術(shù)后隨訪一年，療效滿(mǎn)意，基層醫(yī)院開(kāi)展起來(lái)非常容易，現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

28例均符合變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（海口標(biāo)準(zhǔn)），患者均為藥物治療效果不好或不能堅(jiān)持藥物治療，或伴有鼻竇炎、鼻中隔偏曲及要求手術(shù)治療者。其中男16例，女12例；年齡在16～67歲，病程在2～20年不等。伴有不同程度鼻竇炎的10例（其中6例同時(shí)伴鼻中隔偏曲）；僅伴鼻中隔偏曲者15例；不伴鼻腔鼻竇等其它疾患者3例?；颊咝g(shù)前均行鼻竇冠狀CT檢查，按診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷為：8分6例；7分10例；6分12例。

1.2 手術(shù)方法

患者取半臥體位，局麻下手術(shù)24例，全麻氣管插管下手術(shù)4例。術(shù)中均需反復(fù)收縮鼻腔黏膜。局麻時(shí)以1%的卡因加1‰腎上腺素棉片分3次鼻腔表面麻醉，切口以1%利多卡因加1‰腎上腺素（20ml加10滴）局部浸潤(rùn)麻醉。全麻時(shí)以1‰腎上腺素鹽水棉片充分收縮鼻腔黏膜，切口處亦可以鹽水加1‰腎上腺素局部注射以減少出血。我們采用鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)，定位篩前神經(jīng)鼻中隔分支，相距5～6mm，雙線(xiàn)斜行切透黏骨膜，切口長(zhǎng)約1cm，然后以微波或雙極電凝凝固燒灼后切緣。如果同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)，應(yīng)將左右切口相錯(cuò)4～5mm，并以修剪好的中隔軟骨或梨骨放回嵌入中隔粘黏膜兩側(cè)切口之間，或保留一側(cè)黏骨膜不分離，以防鼻中隔穿孔。

有鼻竇炎者同時(shí)行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)；有鼻中隔偏曲者矯正鼻中隔偏曲；有下鼻甲肥大者行部分切除或壓榨骨折外移術(shù)。

術(shù)后48小時(shí)抽出紗條，因術(shù)后黏膜反應(yīng)性水腫，部分形成偽膜，囑以減充血?jiǎng)c(diǎn)鼻，每天清理鼻腔一次，三次清理后即可出院，約15天后復(fù)診評(píng)估手術(shù)療效。僅行篩前神經(jīng)切斷凝固術(shù)者，鼻腔無(wú)需紗條填塞，只在創(chuàng)面貼以明膠海綿，48小時(shí)后吸引器吸出明膠海綿即可評(píng)估手術(shù)療效。

2 療效判斷和結(jié)果

療效評(píng)定按海口標(biāo)準(zhǔn)，分別以術(shù)后1個(gè)月內(nèi)、術(shù)后5～6個(gè)月、術(shù)后10～12個(gè)月分三次療效評(píng)估。全部患者的鼻癢、噴嚏、流清涕癥狀消失，鼻腔分泌物減少，術(shù)后無(wú)鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、鼻腔干燥或嗅覺(jué)減退等并發(fā)癥。

28例術(shù)后半年內(nèi)療效評(píng)分：0分22例；1分1例；2分3例；3分2例。一年左右療效評(píng)分：0分20例；1分2例；2分4例；3分2例。術(shù)后半年內(nèi)療效評(píng)估：顯效24例，占85.7%；有效4例，占14.3%。一年左右療效評(píng)估：顯效24例，占85.7%；有效3例，占10.7%；無(wú)效1例，占3.6%?？傆行?6.4%。

3 討論

篩前神經(jīng)的鼻內(nèi)側(cè)分支分為鼻中隔支和鼻腔外側(cè)壁支。外側(cè)壁支分布于額篩竇、鼻丘黏膜。鼻中隔支的副交感纖維支配前上部大量漿液腺體，該手術(shù)治療的機(jī)理是破壞篩前神經(jīng)從而減低鼻腔副交感神經(jīng)的興奮性，使血管擴(kuò)張減輕和分泌量減少［1］。鼻內(nèi)窺鏡下定位準(zhǔn)確，操作可控制性強(qiáng)，副損傷小。我們采用相距5～6mm雙線(xiàn)斜行切斷篩前神經(jīng)，切透骨膜為宜，以防進(jìn)入篩骨垂直板再分出的篩前神經(jīng)中隔支的解剖變異［3］，且便于微波燒灼后切緣。切口線(xiàn)長(zhǎng)約1cm。為防止神經(jīng)纖維再生，用微波或雙極電凝凝固燒灼后切緣。該手術(shù)要點(diǎn)：①準(zhǔn)確定位：于中隔前上近鼻頂凝固定出一點(diǎn)，然后斜向后下與水平夾角約30～45°，相距1cm左右凝固第二點(diǎn)。②雙斜線(xiàn)切透黏骨膜：上述兩點(diǎn)間切開(kāi)黏膜達(dá)骨膜下，此為第一刀。亦可固定一點(diǎn)后直接切開(kāi)；將第一切口向前平移5～6mm切第二刀，其深度和長(zhǎng)度與第一刀相一致。③凝固后切緣：凝固時(shí)以斷緣發(fā)白偏強(qiáng)為宜。一旦形成焦痂、碳化，則損傷深度和寬度加大，損傷過(guò)大時(shí)不宜同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)。④防止中隔穿孔：對(duì)于有鼻中隔偏曲者，尤其是高位偏曲者，應(yīng)同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，此時(shí)行一側(cè)篩前神經(jīng)切斷凝固術(shù)后，再行另一側(cè)手術(shù)時(shí)，應(yīng)小心仔細(xì)操作，保留中隔軟骨或骨質(zhì)，修剪后放回兩側(cè)切口中隔黏骨膜之間，或保留一側(cè)黏骨膜不分離，如把握不大，則可僅行一側(cè)手術(shù)。根據(jù)術(shù)后療效再?zèng)Q定是否行另一 側(cè)手術(shù)。

我們總結(jié)的28例，是在鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)技術(shù)成熟后開(kāi)展的病例，對(duì)于個(gè)別患者可增加鼻丘部位切斷凝固處理。在鼻丘頂上“U”型切開(kāi)黏骨膜達(dá)骨質(zhì)，切口前后端略上翹，凝固上切緣。對(duì)有鼻竇炎者同時(shí)行功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，此時(shí)如果篩頂結(jié)構(gòu)清晰，能夠確定下篩前動(dòng)脈及篩前神經(jīng)骨管的部位，則可于篩頂燒灼凝固篩前神經(jīng)。開(kāi)放前篩于篩頂燒灼凝固篩前神經(jīng)，或?qū)Ρ侵懈舴种?、鼻腔外?cè)壁分支進(jìn)行雙靶點(diǎn)或多靶點(diǎn)燒灼凝固處理，這是我們近幾年比較多地采取的處理方法。另外翼管神經(jīng)切斷術(shù)也在臨床應(yīng)用多年，有待于對(duì)比研究分析。我們認(rèn)為這些方法和技巧比較適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

[1]卜國(guó)弦,樊忠.耳鼻咽喉神經(jīng)外科學(xué)[M].吉林:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,1992,1:55.

[2]孫樹(shù)巖,董震,卜國(guó)弦,等.篩前神經(jīng)與常年性變應(yīng)性鼻炎關(guān)系的解剖學(xué)研究[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1995,25:216-217.

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