周曉波

患有先天性巨結(jié)腸(HD)的患兒表現(xiàn)出腸胃功能異常，該病屬于消化道畸形，除了存在排便障礙以外，還會存在嘔吐、腹脹等身體不適，多數(shù)患兒同時伴有反復(fù)便秘現(xiàn)象[1]。臨床治療中一直選擇Soave術(shù)，為了簡化操作、提高預(yù)后、減少并發(fā)癥，臨床醫(yī)師在醫(yī)療水平提高的基礎(chǔ)上不斷對此術(shù)式進行改良，我院2008年4月～2010年4月經(jīng)灌腸檢查等方法診斷出 18例 HD患兒，治療方案均為實施改良Soave術(shù)，現(xiàn)作如下效果分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年4月～2010年4月經(jīng)灌腸檢查等方法診斷出18例HD患兒，無早產(chǎn)兒，女3例，男15例，均齡4.3個月（0.3～13個月），體重均值5.7kg（2.9～7.4kg）。入院表現(xiàn)：100%（18/18）排便障礙，83.3%（15/18）嘔吐，94.4%（17/18）腹脹，88.9%（16/18）反復(fù)便秘。病癥分類：66.7%（12/18）普通型，22.2%（4/18）短段型，11.1%（2/18）長段型。

1.2 方法

先作常規(guī)切口，位置選擇在左腹直肌，對結(jié)腸進行詳細檢查，觀察其長度、寬度是否超出正常范圍，以對其進行病癥類型分析，選擇預(yù)切除位置及長度，對保留下來的腸斷進行充分游離，確保松馳度能夠滿足吻合要求，從而避免出現(xiàn)系膜等現(xiàn)象。然后將腹膜剪開，具體為與乙狀結(jié)腸系膜相連接的位置，行常規(guī)結(jié)扎，將相應(yīng)的血管切斷。向直腸粘膜中灌注0.9%氯化鈉溶液至下層，溶液流經(jīng)長度為3cm，起始位置選擇為腹膜反折沿。在行壁漿肌層切開操作時注意應(yīng)使用環(huán)型方式，并實施常規(guī)剝離，為保證效果使用的工具為電刀及剝離子，程度應(yīng)控制在齒線（后壁）及與其相距 30mm處（前壁），對粘膜層進行游離直至呈橢圓型鈍性斷開，注意邊緣應(yīng)為不整齊狀態(tài)且后側(cè)較短，標記好術(shù)中需切除的部位，為了減少肌鞘內(nèi)壁上的分泌物需要對其進行功能抑制性處理，使用高濃度乙醇（95%）局部擦拭。接下來轉(zhuǎn)移站位至?xí)幉浚x用常規(guī)方法使肛門擴張，做切口于后壁齒線，大小在圓周的 50%以下，一般需超過 40%，解除外括約肌障礙，在肌層做切口（橫行），范圍不超過 5～13mm，對其進行牽拉以充分剝離，使用的工具為電刀及剝離子，同時將肌層切開并向上延伸，直至肌條不再相連，注意止血。從肛門處將結(jié)腸近端向外拉，在維持其松馳度的情況下進行標記位置切除，同時給予打結(jié)周定及縫合，使用的為可吸收線。常規(guī)閉合腹部，在肛管上涂抹凡士林，再使用紗布纏裹，至少需要留置72h。

2 結(jié)果

無死亡患兒，腸管切除長度、手術(shù)用時及出血量的統(tǒng)計均值分別為 32.7cm、2.6h、22ml；術(shù)后所有患兒均未出現(xiàn)梗阻、排便異常等癥狀，出現(xiàn)并發(fā)癥的比例為22.2%（4/18），5.6%（1/18）切口感染，16.7%（3/18）腸炎。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)Soave術(shù)的缺點

Soave術(shù)在臨床應(yīng)用的時間較長（從1963年開始[2]），由于傳統(tǒng)術(shù)式中并未進行充分的腸粘膜剝離，所以粘液量較大，再加上無夾層可導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥，如感染等[3]。傳統(tǒng)術(shù)式中對保留腸管的選擇標準使一側(cè)腸壁處于雙層，易導(dǎo)致內(nèi)括約脛病變；由于病變位置有部分殘留所以復(fù)發(fā)的可能性加大。同時由于術(shù)中選擇為平面吻合操作，所以出現(xiàn)狹窄的幾率較大，操作中由于種種可能出現(xiàn)勉強吻合現(xiàn)象而導(dǎo)致肛門回縮[4]。

3.2 改良Soave術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢

在保留傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)點的基礎(chǔ)上進行改良，不但使術(shù)中加強了盆腔神經(jīng)的保護，簡化操作，避免引發(fā)排尿、排便異常[5]，縮短恢復(fù)用時，還能降低出現(xiàn)腹腔感染的幾率，避免出現(xiàn)吻合瘺。同時由于術(shù)中切開了后壁所以降低了因雙層腸壁出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性。操作時改變吻合口形狀，使出現(xiàn)狹窄的幾率減小[3]。本文術(shù)后所有患兒均未出現(xiàn)梗阻、排便異常等癥狀，出現(xiàn)并發(fā)癥的比例為22.2%（4/18），說明針對 HD患兒實施改良 Soave術(shù)能降低手術(shù)治療風(fēng)險，減少出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率，加快恢復(fù)。

[1]王國斌,牛彥鋒,盧曉明,等.腹腔鏡輔助改良Swenson’s術(shù)根治先天性巨結(jié)腸癥[J].中國實用外科雜志,2010,11(5):15-16.

[2]鄭珊,肖現(xiàn)民,劉成明.經(jīng)肛門Soavel期拖出根治術(shù)治療小嬰兒先天性巨結(jié)腸[J].中華小兒外科雜志,2009,22(5):267.

[3]王計辰,劉巖,王玉紅,等.改良Soave術(shù)與傳統(tǒng)Duhamel術(shù)治療先天性巨結(jié)腸比較[J].實用兒科臨床雜志,2009,20(6):600-601.

[4]Albanese CT,Jennings RW,Smith B,et a1.Perineal one-stage pullthrough for Hirsch sprung’s disease[J].J Pediatr Surg,2009, 34(3): 377-380.

[5]陳永衛(wèi),張欽明,侯大為,等.腹腔鏡改良Soave巨結(jié)腸根治術(shù)后排便功能的隨訪[J].中華小兒外科雜志,2009,23(4):230-232.