喻盛香

1 臨床資料

我院1997～2011年，共為426例449只乳房施行手術(shù)，患者均為女性，年齡35～65歲，其中單側(cè)乳房病變426例，雙側(cè)乳房病變23例。手術(shù)均為先行腫塊切除術(shù)，術(shù)中快速冰凍切片結(jié)果回報(bào)為乳腺癌后，在經(jīng)患者及家屬知情同意的條件下行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后予以4～6個(gè)療程的化療，平均住院30天，患者術(shù)后效果滿意，均治愈出院?，F(xiàn)將手術(shù)的有關(guān)護(hù)理配合總結(jié)如下。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 心理護(hù)理 由于該手術(shù)本身屬于創(chuàng)傷性治療手段，手術(shù)過程中的出血、疼痛、組織損傷、形體改變、功能喪失以及術(shù)后并發(fā)癥對(duì)每個(gè)患者來說都是一種嚴(yán)重的精神刺激[1]。絕大部分患者情緒消沉，悲觀失望，精神負(fù)擔(dān)重。出現(xiàn)食欲不振，表情沮喪，失眠，煩躁等癥狀，不能很好地配合手術(shù)，因此護(hù)理人員應(yīng)該在術(shù)前耐心解釋，消除其恐癌心理，另外還應(yīng)采取疏泄手段消除患者抑郁，因勢(shì)利導(dǎo)轉(zhuǎn)化患者負(fù)性心理，如進(jìn)行術(shù)前知識(shí)宣教，介紹乳癌手術(shù)的必要性和重要性等使其心態(tài)得到調(diào)整，增強(qiáng)治療信心，積極配合手術(shù)施行。

2.2 常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，給予綜合治療。術(shù)前一天備皮，伴有腫瘤破潰感染者術(shù)前須予以抗炎治療3～5天。手術(shù)前晚進(jìn)食易消化食物，術(shù)前禁食、禁飲12小時(shí)以上。大便不暢者可用溫鹽水灌腸一次。其次還應(yīng)訓(xùn)練患者臥床大小便及深呼吸動(dòng)作。

2.3 物品準(zhǔn)備 乳癌根治包、胸布包、衣包，提前一天將手術(shù)所需的高頻電刀、吸引器、急救藥品、輸液輸血用物及一次物品、敷料等準(zhǔn)備齊全并檢查其性能及運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士的配合

3.1.1 術(shù)前的全面準(zhǔn)備 包括術(shù)前訪視，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，查看病歷，了解患者全身狀態(tài)，以及準(zhǔn)備所有手術(shù)用物，保證手術(shù)的順利實(shí)施。

3.1.2 合理擺放體位 患者采用連續(xù)硬膜外麻或全麻。體位取患側(cè)向上仰臥位，患側(cè)上肢外展；肩下用沙袋墊高30o，如為雙側(cè)病變則要求巡回護(hù)士在一側(cè)手術(shù)完畢后將手術(shù)床稍搖至對(duì)側(cè)向上，以便于對(duì)側(cè)手術(shù)的實(shí)施。另外，由于該手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，體位又要求患側(cè)上肢外展，因此巡回護(hù)士應(yīng)讓助術(shù)者站在患者外展手的上方，以防患者手臂過度外展而損傷臂叢神經(jīng)。

3.1.3 密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)供給手術(shù)臺(tái)上臨時(shí)所需物品。隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，查看上肢是否受壓，輸液、輸血是否通暢，電刀的使用是否安全等。準(zhǔn)確記錄輸液量、出血量、尿量，并及時(shí)報(bào)知醫(yī)生協(xié)助其做出診斷及治療。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確配制術(shù)中所需藥物，如腎上腺素、五氟尿嘧啶等。術(shù)畢協(xié)助擦凈術(shù)野周圍血漬，用胸帶妥善包扎傷口，護(hù)送患者回病房，并就術(shù)中情況與病室接班者詳細(xì)交接班。

3.2 器械護(hù)士的配合

3.2.1 術(shù)前了解病情，熟悉手術(shù)步驟，以便與術(shù)者密切配合。

3.2.2 常規(guī)消毒，鋪單，患者上肢外展，用無菌巾包扎至肘關(guān)節(jié)以上。

3.2.3 遞給術(shù)者亞甲藍(lán)及無菌牙簽進(jìn)行切口設(shè)計(jì)。一般采用兼顧乳頭及腫塊的外上至內(nèi)下的縱棱形切口。上端起自肱骨頭的前方，下至肋緣下5cm，兩側(cè)切緣距腫切邊緣至少5cm。如腫塊偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，也可根據(jù)腫塊位置選擇橫切口或斜切口。

3.2.4 碘酒消毒術(shù)野皮膚（同時(shí)也起到固定切口劃痕的作用）無菌紗布擦干。

3.2.5 將已配制好的藥液（1000ml生理鹽水加入0.1腎上腺素1ml）用20ml注射器抽吸后遞給術(shù)者注入皮下及皮下脂肪組織內(nèi)以起到止血、分離的作用。

3.2.6 用15#刀片沿劃痕將皮膚切開做皮瓣剝離，出血點(diǎn)可用電灼止血。取出的備用皮放入生理鹽水中保存。

3.2.7 用刀片或電刀分離皮下脂肪組織直至胸大肌。然后依次分離并切斷胸大肌、胸小肌，出血處一般用電灼止血或1#絲線結(jié)扎，最后處理腋窩部及鎖骨上下的脂肪組織，血管神經(jīng)束以及其間的淋巴結(jié)，注意隨時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)照明，協(xié)助充分暴露術(shù)野，防止損傷胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)，該過程因長(zhǎng)時(shí)間使用電刀，產(chǎn)生大量刺激性煙霧，應(yīng)隨時(shí)用吸引將散發(fā)的煙霧及異味吸凈，以減少對(duì)手術(shù)人員自身的損害。

3.2.8 切除整塊標(biāo)本后，逐一結(jié)扎肋間及內(nèi)乳血管的胸壁穿透支，進(jìn)行創(chuàng)面的徹底止血。

3.2.9 先用生理鹽水沖洗傷口兩遍，兩次查看無滲血后，第三遍用配制好的五氟尿嘧啶稀釋液浸泡創(chuàng)面5分鐘。

3.2.10 腋窩置多孔橡皮引流管于腋中線戳創(chuàng)引出，并用大三角針4#絲線固定，連接負(fù)壓引流袋或引流瓶且保持引流通暢。

3.2.11 用6×14三角針，0#絲線無張力狀態(tài)下縫合切口皮膚，有缺損時(shí)應(yīng)同時(shí)植皮。

3.2.12 創(chuàng)面加壓包扎，鎖骨下腋窩等處放置紗布?jí)|，且應(yīng)保持敷料疊放平整，繃帶包扎松緊適宜，使創(chuàng)面受壓均勻。

4 討論

根治性乳房切除術(shù)[2]適應(yīng)于臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，以及部分Ⅲ期乳癌，患者全身情況較好者，或放射治療后原發(fā)病灶及腋窩轉(zhuǎn)移有明顯縮小者，如能早期確診并施行手術(shù)預(yù)期效果良好，臨床一期的病例治愈率很高，手術(shù)對(duì)于護(hù)理人員的要求在于術(shù)前患者的心理調(diào)整，手術(shù)用物的準(zhǔn)確齊全，術(shù)中準(zhǔn)確無誤的配合以及嚴(yán)格的無菌操作貫穿始終。

[1] 王長(zhǎng)虹,從中.臨床心理治療學(xué)[M].1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:514.

[2] 郭恩覃.現(xiàn)代整形外科學(xué)[M].1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:192.