王莉君

人工流產(chǎn)、放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、中期引產(chǎn)及診刮術等計劃生育手術可能因為刮匙、探針、宮頸擴張器、吸管、胎盤鉗等操作不當造成子宮穿孔，穿孔部位多見于宮底、峽部及宮頸管。穿孔后的出血、感染及腹腔臟器損傷會危及患者生命[1]。為總結經(jīng)驗教訓，筆者對本院36例子宮穿孔病歷進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006.1～2011.1期間因計劃生育手術所致子宮穿孔36例，其中15例為人工流產(chǎn)吸刮術所致，放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器致子宮穿孔分別為5例和6例，宮內(nèi)節(jié)育器致慢性穿孔3例，中期引產(chǎn)致穿孔4例，診刮術致穿孔3例。患者中子宮前屈曲15例，其中穿孔部位在右角前壁4例，右角后壁3例，左角前壁4例，左角后壁2例，宮底中央2例；子宮后屈曲14例，其中穿孔在右角前壁6例，右角后壁3例，左角后部2例，子宮峽部左側壁3例；平位子宮7例，其中穿孔在左角后壁4例，右角后壁3例。子宮穿孔合并臟器損傷腹腔臟器損傷8例，其中腸管損傷5例（由吸管損傷4例、卵圓鉗損傷1例），闊韌帶損傷形成血腫1例，腸系膜損傷2例（由取環(huán)鉤所致）。8例中有明顯腹腔內(nèi)出血者4例；患者年齡（22～58）歲，平均年齡（40±17.3）歲，最高孕產(chǎn)次G7P3，最低孕產(chǎn)次為G1P0。

1.2 診斷依據(jù) 在宮腔內(nèi)進行手術操作過程中，突然感到有脫空感，失去宮壁阻力，發(fā)覺所用器械進入宮腔的深度明顯超過檢查時所估計的宮腔深度；患者表現(xiàn)出下腹部突然有牽拉感及疼痛，面色蒼白、血壓下降、出汗、脈搏減弱甚至休克等癥狀；患者術后有持續(xù)腹痛、發(fā)熱、B超見腹腔炎性腫塊，有上述情況發(fā)生則提示有子宮穿孔的可能，需盡早檢查，必要者實行剖腹探查[2]。

1.3 治療方法 一旦確診或疑似子宮穿孔，立即停止手術操作。根據(jù)患者的臨床癥狀，治療子宮穿孔可采取保守治療和手術治療兩種方法[3]。對于穿孔較大，發(fā)生腹腔臟器損傷及內(nèi)出血，患者有血壓下降、腹部劇痛、反跳痛明顯，有移動濁音等手術指征者，應立即實行剖腹探查術，根據(jù)損傷程度修補或切除，找到出血點徹底止血、清理干凈腹腔積血及腸內(nèi)容物；保守適用于穿孔較小，吸刮頭及探針穿孔未損傷內(nèi)臟，手術已完成，患者無顯著臨床癥狀者，可在B超檢查無腹腔出血，無腹腔臟器損傷的前提下，給予抗生素、縮宮素觀察4～6h，留治觀察3d，密切關注患者的血壓、體溫、脈搏及腹部體征；手術尚未完成者，給予上述治療后1w，根據(jù)患者癥狀、體征及B超檢查結果，能繼續(xù)手術者應將宮腔內(nèi)容物清理干凈，進行抗感染、止血和縮宮素治療；在保守治療期間，如感染情況加重或有內(nèi)出血癥狀，則應即刻實行剖腹治療。

2 結果

2.1 保守治療 36例子宮穿孔患者中保守治療22例，其中探針穿孔9例、吸管8例、取器5例。本組有3例施行吸宮術時，胚胎組織未吸出即有穿孔，經(jīng)嚴密觀察，用抗生素預防感染5～7天后，由有高年資的醫(yī)師在B超監(jiān)視下行人工流產(chǎn)吸刮術。保守治療獲得成功。

2.2 手術治療 36例患者中手術治療14例，其中6例子宮穿孔并發(fā)嚴重感染致炎性包塊行包塊切除及修補術；3例并發(fā)子宮肌瘤行子宮次全切術；還有5例置器時置入盆腔行剖腹取器，然后修補被損子宮，手術治療均獲得成功。

3 討論

子宮穿孔是計劃生育手術的嚴重并發(fā)癥之一，治療不及時會危及患者生命[4]。子宮穿孔的原因主要來自患者和術者兩個方面，部分患者子宮位置不正，存在過度前屈、后屈宮；有剖宮產(chǎn)或其他子宮手術的患者，其瘢痕處易發(fā)生穿孔；患者如長期服用避孕藥或處于哺乳期，其子宮側壁較薄，手術操作中易發(fā)生穿孔；從術者的角度來說，如果其責任感不強，對手術的高危因素認識不足，缺乏應對各種情況的手術經(jīng)驗，在操作非直視性手術時就可能因?qū)ψ訉m位置探查不明，器械伸入深度與子宮屈曲度發(fā)生偏差而發(fā)生子宮穿孔的失誤[5]。為避免子宮穿孔，計劃生育手術操作前應詳細了解患者的的病史，在婦科檢查中掌握子宮大小、位置，如發(fā)現(xiàn)患者子宮位置不正，可采用宮頸鉗動作輕柔的牽拉宮頸前唇，糾正子宮位置。對于瘢痕子宮、哺乳期和長期使用避孕藥的患者，吸宮時可采用低負壓，器械伸入時避免動作過大；術中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔應立即停止手術，根據(jù)穿孔具體情況，及時采取止血、修補處理。保守治療適用于探針穿孔，經(jīng)抗感染治療多能治愈；手術治療適用于吸管或卵圓鉗所致腹腔臟器損傷、內(nèi)出血。本院2006～2011年期間因計劃生育致子宮穿孔共36例，保守治療22例，剖腹手術治療14例，結合抗感染、縮宮素、止血、腹腔清理等綜合治療均獲得痊愈。

綜上所述，為了避免計劃生育手術所致子宮穿孔的發(fā)生，術者需要增強責任感，本著為患者負責的態(tài)度，在了解患者病史及子宮情況的前提下規(guī)范手術操作，避免和減少子宮穿孔的發(fā)生率，提高手術成功率，減少患者痛苦。

[1] 施燕,劉文新.計劃生育手術致子宮穿孔病例分析及護理措施[J].中國婦幼保健,2003,18(3).

[2] 王文瓊.與計劃生育手術有關的異位妊娠[J].河南外科學雜志,2008,14(1).

[3] 張宇輝.計劃生育手術致子宮穿孔13例臨床分析[J].中外醫(yī)學研究,2011,09(7).

[4] 李偉花.計劃生育手術與異位妊娠相關因素的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南,2010,08(16).