黃 琳

手術(shù)室護(hù)理記錄書寫相關(guān)問題及體會

黃 琳

護(hù)理文書做為病歷的重要組成部分，需要我們將其書寫的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。而手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)中各項(xiàng)制度的執(zhí)行及患者特殊情況的記錄，是手術(shù)室唯一保存在病案里的資料，這就需要手術(shù)室護(hù)士更加認(rèn)真準(zhǔn)確的書寫手術(shù)護(hù)理記錄，在保護(hù)患者的同時(shí)保護(hù)好自己的合法權(quán)益。

手術(shù)室；護(hù)理記錄；問題

隨著人們法律意識的增強(qiáng)和法律條文的規(guī)范化，醫(yī)患雙方對自己權(quán)益的維護(hù)意識也逐漸增強(qiáng)，特別是患者方面對現(xiàn)在醫(yī)療行為要求越來越嚴(yán)格，醫(yī)療糾紛訴訟法律的案例逐漸增多，醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益更多的受到傷害。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即舉證責(zé)任倒置。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第三章第二十三條第十四款對手術(shù)護(hù)理記錄單進(jìn)行了明確界定，包括記錄人、記錄完成時(shí)間、內(nèi)容要求和責(zé)任者[1]。

手術(shù)護(hù)理記錄單用于記錄患者進(jìn)入手術(shù)室后的全部護(hù)理過程，包括手術(shù)開始前、手術(shù)進(jìn)行中和手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的基本情況及護(hù)士進(jìn)行的護(hù)理操作（如手術(shù)體位擺放、組織標(biāo)本留取、滅菌監(jiān)測、物品清點(diǎn)等）。它是保證患者手術(shù)安全及醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)舉證責(zé)任進(jìn)行自我保護(hù)的重要依據(jù)。因此，規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單，保證護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、完整非常重要。

1 手術(shù)室護(hù)理記錄的內(nèi)容與書寫要求

1.1手術(shù)室護(hù)理記錄的內(nèi)容護(hù)理記錄單包括：病室、手術(shù)日期、姓名、性別、年齡、病案號、無菌包監(jiān)測(合格、不合格)、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、手術(shù)體位、皮膚情況、出室時(shí)間、止血帶部位和壓力、標(biāo)本送檢情況、特殊情況記錄等。手術(shù)中所使用各種敷料器械、縫針的數(shù)目及清點(diǎn)情況、洗手巡回護(hù)士簽字等。

1.2手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫要求書寫手術(shù)護(hù)理記錄單時(shí)必須如實(shí)填寫、文字工整、字跡清楚、表達(dá)準(zhǔn)確、不得涂改、不能用縮寫、簡寫，如出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，在錯(cuò)別字上用雙橫線劃錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等遮蓋或去除原來的字跡，由合法的職業(yè)護(hù)士書寫并簽全名，書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求[1]。

2 手術(shù)室護(hù)理記錄的相關(guān)問題

2.1出入室時(shí)間手術(shù)護(hù)理記錄單與麻醉記錄單不相符。如入室時(shí)間麻醉記錄單8點(diǎn)00分，而手術(shù)護(hù)理記錄單為8點(diǎn)30分，離開手術(shù)室時(shí)間為l1點(diǎn)20分，而麻醉記錄單時(shí)間為11點(diǎn)25分，造成這個(gè)情況有可能是護(hù)士和麻醉醫(yī)生所看的鐘表不一樣，這就需要護(hù)士和麻醉醫(yī)生之間進(jìn)行溝通，讓時(shí)間記錄一致，不要造成不必要的錯(cuò)誤，使患者產(chǎn)生質(zhì)疑，使手術(shù)護(hù)理記錄單可信性有所下降。

2.2神志記錄神志判斷是一個(gè)較為復(fù)雜和困難的問題，很多時(shí)候需經(jīng)過一個(gè)較長時(shí)段的觀察或借助于某些儀器檢測手段，才能對神志清醒、嗜睡、意識模糊、瞻妄、昏睡、昏迷等狀態(tài)作出準(zhǔn)確判斷[2]，所以手術(shù)室護(hù)士在患者進(jìn)入手術(shù)室的短時(shí)間內(nèi)要對患者神志狀態(tài)作出準(zhǔn)確判斷是有一定困難的，特別是一些顱腦手術(shù)的患者，不能單方面的依靠自己的主觀意識來進(jìn)行判斷，所以我們在不能確定的情況下，一定要詢問麻醉醫(yī)生或者是年資比我們高的老師，進(jìn)行準(zhǔn)確的神志判斷，和麻醉單上的記錄一致，避免引起不必要的醫(yī)療糾紛。

2.3皮膚情況記錄對于做手術(shù)的患者，我們應(yīng)該認(rèn)真的檢查皮膚，看是否有壓瘡、潰瘍等皮膚破損的情況，認(rèn)真填寫皮膚情況，以免因?yàn)槠つw問題和病房產(chǎn)生矛盾。此外，對于手術(shù)患者，我們應(yīng)該合理的擺放體位，讓患者覺得舒適而且不會因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長短發(fā)生褥瘡。手術(shù)后對于患者的皮膚情況應(yīng)與病房進(jìn)行交接班，手術(shù)室護(hù)士與病房接班護(hù)士應(yīng)同時(shí)在記錄單上簽名。

2.4手術(shù)標(biāo)本送檢記錄大部分手術(shù)在術(shù)中或術(shù)后需將活檢標(biāo)本進(jìn)行病理切片，得出病理結(jié)果。但是在手術(shù)過程中由于護(hù)士疏忽或者忙于其他事情而漏填或錯(cuò)填標(biāo)本名稱，更有甚者忘記將手術(shù)標(biāo)本送檢，使得醫(yī)生得不到檢驗(yàn)結(jié)果，不能進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床診斷，造成一些醫(yī)療糾紛。所以在手術(shù)過程中就需要我們手術(shù)護(hù)士提高自己的責(zé)任心，認(rèn)真處理手術(shù)過程中的每一件事情，避免發(fā)生一些不必要的醫(yī)療糾紛。

2.5器械、物品的記錄手術(shù)前后器械、物品的清點(diǎn)是一項(xiàng)十分重要的工作，必須反復(fù)清點(diǎn)、認(rèn)真記錄。為盡可能杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，我們采取“兩人四清點(diǎn)制度”即器械護(hù)士與巡回護(hù)士手術(shù)前清點(diǎn)，關(guān)閉體腔前第二次清點(diǎn)，關(guān)閉體腔后第三次清點(diǎn)，手術(shù)結(jié)束時(shí)第四次清點(diǎn)，并要求每次清點(diǎn)簽全名[3]?！皵?shù)量”、“核對”欄內(nèi)所填寫數(shù)據(jù)相同，如有不吻合現(xiàn)象（包括丟針、斷針）一方面查找原因，另一方面在“備注”欄詳細(xì)記錄經(jīng)過、結(jié)果，必要時(shí)請手術(shù)醫(yī)師在次欄內(nèi)簽全名。

3 體會

書寫手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)該嚴(yán)格按照《規(guī)范》要求進(jìn)行書寫。增強(qiáng)護(hù)士的自我保護(hù)意識和不斷提高護(hù)士的護(hù)理行為質(zhì)量。加強(qiáng)病歷書寫知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，書寫語言準(zhǔn)確，表達(dá)問題清楚。吸取以往犯過的錯(cuò)誤，進(jìn)行及時(shí)的改正，避免以后發(fā)生類似的錯(cuò)誤?？傊?，不斷提高醫(yī)務(wù)人員自身的相關(guān)法律意識及知識水平，讓我們在對患者進(jìn)行合理的醫(yī)療行為的同時(shí)更好的保護(hù)自身的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件匯編[M].北京:中國法制出版社,2002:44-54.

[2]孫建荷,吳福利,張奇清,等.應(yīng)用手術(shù)護(hù)理記錄單落實(shí)病歷書寫規(guī)范要求[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(5):365-367.

[3]梁日紅.手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫體會[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2007,13(7):916-917.

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