秦懷金

衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司 北京 100044

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展和改革力度不斷加大，在機構(gòu)建設、能力提升、服務模式轉(zhuǎn)變和運行機制改革等方面取得顯著進展，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在城市衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文初步總結(jié)了2009—2011年社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展與改革的總體情況，并就下一步工作提出一些想法。

1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展與改革進展情況

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革確立了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的核心理念，提出了“?；?、強基層、建機制”的基本原則，加快推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化和推進公立醫(yī)院改革試點五項重點改革，為社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展與改革帶來了良好的機遇。近三年，我國社區(qū)衛(wèi)生工作，在醫(yī)改的大力推動下得到了快速發(fā)展。

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務體系進一步健全

據(jù)統(tǒng)計，三年來，中央累計投入41億元，支持2 382個社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設，地方投入112億元，啟動建設社區(qū)衛(wèi)生服務中心項目4 380個，服務站項目7 287個，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設達標率達85.1%。根據(jù)衛(wèi)生年報數(shù)據(jù)，截至2011年底，全國設立社區(qū)衛(wèi)生服務中心7 861個，服務站2.5萬個，社區(qū)衛(wèi)生人員達43.3萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員36.8萬人。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)覆蓋率進一步提高，設施設備條件和就醫(yī)環(huán)境得到明顯改善，人才隊伍建設得到進一步加強。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務功能和服務模式進一步完善

深化醫(yī)改提出促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，全面實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費由2009年的15元提高到2011年的25元，使社區(qū)公共衛(wèi)生服務功能進一步得到強化。通過實施社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基礎設施建設項目、基層人才隊伍培訓項目以及城市大醫(yī)院支援社區(qū)、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)上下聯(lián)動機制等，有效提升了社區(qū)衛(wèi)生服務能力，社區(qū)醫(yī)療服務得到進一步加強。與此同時，中醫(yī)藥服務、康復服務在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)得到更廣泛的開展，全科醫(yī)生團隊服務、家庭簽約服務模式在許多地方得到推廣，居民健康“守門人”的作用逐步得到發(fā)揮。社區(qū)衛(wèi)生服務功能的完善，服務模式的改進，方便了居民就近獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，居民認可度不斷提高。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)綜合改革不斷深化

據(jù)統(tǒng)計，三年來，國家基本藥物制度在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)得到普遍實施，政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)實現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)多渠道補償機制逐步建立，有一半的區(qū)(市、縣)政府辦機構(gòu)實行收支兩條線管理，范圍繼續(xù)擴大；27個省(區(qū)、市)出臺了一般診療費標準和醫(yī)保報銷政策。人員編制管理、人事分配制度不斷完善，絕大多數(shù)的區(qū)(市、縣)重新核定了機構(gòu)編制數(shù)，根據(jù)機構(gòu)功能定位，完成崗位設置和人員聘用?？冃Э己?、中心主任負責制普遍實施。維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)新的運行機制逐步形成。

1.4 社區(qū)衛(wèi)生服務成效逐步顯現(xiàn)

根據(jù)衛(wèi)生年報數(shù)據(jù)，2011年，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)診療量達5.46億人次，比2010年增長12.6%，持續(xù)高于醫(yī)院診療量增長速度，診療人次占全國總診療人次的8.7%，與2008年相比，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)診療人次增加1.1倍。社區(qū)公共衛(wèi)生服務量大幅度增加，城市地區(qū)累計建立規(guī)范化居民電子健康檔案近3億人。兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等重點人群和高血壓、糖尿病等慢性病健康規(guī)范管理數(shù)量持續(xù)增加。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務效率穩(wěn)步提高，社區(qū)醫(yī)生日均負擔門診診療人次由2008年的12.9人次增加到2011年的14人次。社區(qū)衛(wèi)生服務中心次均診療費用進一步得到控制，由2008年的87.2元，下降到2011年的81.5元。

社區(qū)衛(wèi)生服務工作得到持續(xù)推進的同時，也面臨著新的挑戰(zhàn)。一是發(fā)展不平衡的問題依然突出，中小城市、中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設明顯滯后，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性和可及性。二是隨著社區(qū)衛(wèi)生服務功能的不斷拓展以及人民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務需求的持續(xù)增加，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務總體供給能力不足問題突出，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和人員數(shù)量需進一步提高。三是高素質(zhì)人才匱乏依然是制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸，普遍存在社區(qū)衛(wèi)生人員素質(zhì)不高、居民信任度低等問題。四是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)運行新機制亟需鞏固完善，如何調(diào)動醫(yī)務人員尤其是骨干人員積極性問題需特別關(guān)注。

2 推進社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展與改革的幾項重點工作

“十二五”時期是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅階段，國務院常務會通過的《“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展規(guī)劃暨實施方案》，進一步明確了“十二五”醫(yī)改的重點工作，加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制、深化公立醫(yī)院改革等重點工作任務，為社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展提供了新的良好機遇。下一步，要不斷總結(jié)各地積累的實踐經(jīng)驗，緊密結(jié)合深化醫(yī)改各項重點工作，堅持社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展方向，落實和完善各項改革措施和保障制度，進一步健全服務網(wǎng)絡，提升服務能力，推進社區(qū)衛(wèi)生服務健康發(fā)展。

2.1 必須堅持政府主導和社區(qū)衛(wèi)生服務公益性質(zhì)

一是要堅持政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的舉辦責任主體地位，進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設力度，配備必要的設施設備，努力改善社區(qū)衛(wèi)生服務條件，保證社區(qū)居民就近獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務。二是要強化政府的投入責任，加大人員經(jīng)費和基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的投入，為群眾提供可以負擔得起的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務。三是要健全非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的支持政策，采取購買服務等方式，將此類機構(gòu)一并納入國家基本藥物制度、國家基本公共衛(wèi)生服務項目等體現(xiàn)公益性質(zhì)醫(yī)改政策實施范圍，建立和完善相應的補償和管理制度，讓人民群眾均等享受醫(yī)改帶來的實惠。

2.2 不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)必須堅持提供基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務的功能定位，二者并重，不可偏廢。一是要深入實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目，完善管理制度，加強績效考核，要更加注重服務質(zhì)量和服務效果，切實強化預防為主的工作方針，努力提高居民健康水平。二是要強化社區(qū)基本醫(yī)療服務，推廣全科醫(yī)學理念，按照社區(qū)居民的基本需求，不斷完善醫(yī)療服務功能，努力提高社區(qū)基本醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量，合理分流大醫(yī)院病人，方便群眾就近獲得有效、經(jīng)濟的基本醫(yī)療服務。三是要堅持中西醫(yī)并重的原則，大力推進社區(qū)中醫(yī)藥服務，發(fā)揮好中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢和特色，努力為群眾提供中醫(yī)藥服務。

2.3 繼續(xù)深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革

一是要完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)多渠道補償機制，落實財政投入政策，推行一般診療費制度，推進基本醫(yī)療保險社區(qū)門診統(tǒng)籌和支付方式改革。二是完善人事編制管理，合理確定機構(gòu)編制總量，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能定位和發(fā)展需要實行動態(tài)調(diào)整，實行全員聘用制，定編、定崗、不定人。三是要加大分配制度改革力度，推動落實績效工資制度，建立合理增長機制，完善績效考核辦法，建立科學的績效考核指標體系，建立多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配制度，調(diào)動社區(qū)醫(yī)務人員積極性。四是要進一步加強管理和分類指導，完善不同舉辦主體社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理模式。明確社區(qū)衛(wèi)生服務中心法人主體地位，推行中心主任負責制。

2.4 大力加強社區(qū)衛(wèi)生能力建設

一是要進一步健全社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。在直轄市和大型城市，要重點加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)標準化建設，提升全面服務能力；在中小城市，要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的服務網(wǎng)絡，努力解決好社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)用房問題，逐步提高政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)比例，推進中心、站一體化管理。二是要加強社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設。要優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)，合理配置全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)師、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生人員和其他衛(wèi)生技術(shù)人員，適當提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中、高級職稱比例，拓寬社區(qū)衛(wèi)生人員職業(yè)發(fā)展路徑；推進全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，健全全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊、崗位聘用、職稱晉升、收入分配等鼓勵政策；加強在崗社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓，建立以提高社區(qū)衛(wèi)生服務實踐技能為核心，以全科醫(yī)生團隊為單位的崗位培訓模式，努力提升在崗人員服務能力。三是進一步完善服務模式，鼓勵地方開展社區(qū)首診和簽約服務試點，大力推廣全科醫(yī)生團隊服務模式，以促進居民健康為主要目標，強化醫(yī)務人員的責任感，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認可度。

2.5 加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)分工合作

一是建立與公立醫(yī)院分工協(xié)作機制。堅持各自功能定位的基礎上，開展簽訂長期合作協(xié)議、托管、組建縱向一體化醫(yī)療集團、院辦院管等多種分工協(xié)作方式，重點加強公立醫(yī)院在人才、技術(shù)、管理和服務方面的支持，大力推進社區(qū)通過預約掛號、檢查互認等便民措施，在醫(yī)保政策的支持下，探索建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。二是建立與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)互動協(xié)作機制。加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作，將適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展的免疫接種、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等服務下沉社區(qū)。專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)要加強對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的技術(shù)指導。

2.6 強化社區(qū)衛(wèi)生服務的監(jiān)督管理

一是依法嚴格社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)從業(yè)人員和服務項目準入，完善基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，制定健全操作規(guī)程和工作制度，規(guī)范服務行為，加強醫(yī)德醫(yī)風建設。二是要完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效考核制度，考核內(nèi)容包括機構(gòu)運行管理、功能實現(xiàn)、服務模式和效果等，考核結(jié)果作為機構(gòu)資金撥付和負責人聘任的重要依據(jù)。機構(gòu)要建立內(nèi)部績效考核制度，加強人員考核，調(diào)動積極性。三是加強以健康檔案為基礎的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設，整合資源，促進信息共享。利用信息系統(tǒng)促進服務能力和管理水平的提高。