張小娟 朱 坤 劉春生

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

很多歐洲國家均依靠國家健康保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，但是荷蘭的全民覆蓋主要通過私立健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)。荷蘭健康保險(xiǎn)制度改革的主要特點(diǎn)是建立基于管理競爭的強(qiáng)制性私立健康保險(xiǎn)。［1］荷蘭的改革經(jīng)驗(yàn)表明，在政府管制背景下，通過競爭和私營為基礎(chǔ)的保險(xiǎn)也可以實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。本文分析了荷蘭健康保險(xiǎn)制度的改革歷程，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)和特點(diǎn)，以期為我國健康保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善提供借鑒。

1 荷蘭衛(wèi)生系統(tǒng)概況

歷史上荷蘭衛(wèi)生保健系統(tǒng)都是私立的，醫(yī)生可以自由開設(shè)診所，并設(shè)定所提供服務(wù)的價(jià)格。荷蘭目前絕大多數(shù)醫(yī)院仍然是私立非營利性機(jī)構(gòu)。盡管私有制是主流模式，但是荷蘭政府對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)有強(qiáng)大的管制，比如制定法律嚴(yán)格管理醫(yī)院的服務(wù)能力，規(guī)定醫(yī)院建立之前必須獲得政府執(zhí)照等。［2-3］

荷蘭主要由私立衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生保健服務(wù)。衛(wèi)生保健可以分為預(yù)防保健、初級(jí)保健、二級(jí)保健、長期保健。預(yù)防保健主要由公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。全科醫(yī)生是提供初級(jí)保健的主要力量。荷蘭執(zhí)行嚴(yán)格的“守門人”制度，醫(yī)院和?？品?wù)（急診除外）需要全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，所有居民必須選擇全科醫(yī)生并登記。全科醫(yī)生除按服務(wù)人頭收取一定費(fèi)用外，每次為患者提供的咨詢服務(wù)也要收取一定費(fèi)用。［4］二級(jí)保健服務(wù)由醫(yī)院的?？漆t(yī)生提供。荷蘭2/3的?？漆t(yī)生是自我雇傭的，與醫(yī)院是合作關(guān)系，剩余的1/3是工資制的雇員。［5］長期保健服務(wù)包括機(jī)構(gòu)保健和社區(qū)保?。彝ケ＝。?。長期保健是衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，其費(fèi)用支出約占衛(wèi)生總費(fèi)用的38％。

2 荷蘭健康保險(xiǎn)制度發(fā)展的歷史進(jìn)程

1904年，荷蘭就開始了關(guān)于建立全民健康保險(xiǎn)制度的辯論，經(jīng)過一個(gè)多世紀(jì)的政治博弈，終于在2006年建立了強(qiáng)制性的全民健康保險(xiǎn)（圖1）。

2.1 自發(fā)建立健康保險(xiǎn)

荷蘭健康保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷史很長，通過保險(xiǎn)覆蓋衛(wèi)生保健費(fèi)用是最古老的模式之一。早在中世紀(jì)晚期，基于支付能力繳納一定費(fèi)用且自愿參加的保險(xiǎn)系統(tǒng)已經(jīng)存在，這主要起源于同業(yè)公會(huì)系統(tǒng)（system of guilds）。同業(yè)公會(huì)系統(tǒng)內(nèi)部成員繳納一定的費(fèi)用建立基金，用于支付醫(yī)療費(fèi)用。這種形式的保險(xiǎn)在1798年廢除同業(yè)公會(huì)后仍然存在。19世紀(jì)中期，城市窮人的艱難處境促使醫(yī)生在一些較大城市建立疾病基金。19世紀(jì)末期，隨著工業(yè)資本化的發(fā)展，很多新的基金建立起來，比如工會(huì)組織建立的基金，負(fù)責(zé)支持無產(chǎn)階級(jí)患病時(shí)的需要。后來隨著工會(huì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，這種自愿形式的保險(xiǎn)制度逐漸擴(kuò)展到整個(gè)國家。

盡管中央的權(quán)力不斷擴(kuò)大，荷蘭自由不受干預(yù)的傳統(tǒng)還是阻礙了政府對(duì)健康保險(xiǎn)的干預(yù)。［3］但從20世紀(jì)開始，形勢(shì)發(fā)生了變化，政府漸漸參與解決健康等社會(huì)問題。1901年通過的《事故法案》，可以看作是荷蘭建立社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)的第一步。［6-7］1913年通過的《疾病法案》，標(biāo)志著完全自主的疾病基金模式已經(jīng)結(jié)束，政府開始干預(yù)健康保險(xiǎn)。但是政府干預(yù)遇到很多問題，如1913年通過的《疾病法案》，直到1930年才正式執(zhí)行。［8］而且法案只覆蓋因病不能工作而發(fā)放的救濟(jì)金，并未覆蓋醫(yī)療費(fèi)用。1940年，荷蘭約有幾百個(gè)健康保險(xiǎn)組織，健康保險(xiǎn)購買是完全自愿的。截至1941年，荷蘭建立強(qiáng)制健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的努力都失敗了。

2.2 被動(dòng)建立疾病基金

1941年，在德國占領(lǐng)當(dāng)局的壓力下，荷蘭通過疾病基金法令，建立疾病基金（sickness fund），開始在工人中實(shí)施“俾斯麥模式”的強(qiáng)制健康保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)以收入為基礎(chǔ)籌資，保費(fèi)由雇員和雇主按相同的比例共同承擔(dān)。［9］未受雇傭人群（包括自由職業(yè)者和退休人員）可以自愿參加一種疾病基金。另外，強(qiáng)制健康保險(xiǎn)只覆蓋中低收入人群，禁止富人（年收入高于一定標(biāo)準(zhǔn)，不同年份標(biāo)準(zhǔn)有所變化）及其家屬參加，富人需要自行購買私立健康保險(xiǎn)。因此，1941年的疾病基金法令建立的健康保險(xiǎn)分為私立和公共社會(huì)健康保險(xiǎn)，包括3個(gè)亞市場：（1）覆蓋雇傭人群和他們家屬的強(qiáng)制性社會(huì)健康保險(xiǎn)；（2）覆蓋自由職業(yè)人群的自愿社會(huì)健康保險(xiǎn)；（3）覆蓋其他人群的私立健康保險(xiǎn)。［10］

1941—1965年，強(qiáng)制健康保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)展，覆蓋面擴(kuò)展到新的服務(wù)項(xiàng)目和未雇傭人群。但因?yàn)楫?dāng)時(shí)相關(guān)立法內(nèi)容比較分散和混亂，荷蘭健康保險(xiǎn)碎片式的發(fā)展并沒有最終建立明確的保險(xiǎn)系統(tǒng)。

圖1 荷蘭健康保險(xiǎn)制度發(fā)展的歷史進(jìn)程

2.3 自主選擇疾病基金模式并采取控費(fèi)措施

1964年10月15日荷蘭通過新的疾病基金法案（或稱強(qiáng)制健康保險(xiǎn)法案），并于1966年1月正式實(shí)施。［11］新法案基本保持了1941年法令中建立的三個(gè)亞市場結(jié)構(gòu)，建立了三種保險(xiǎn)，即強(qiáng)制健康保險(xiǎn)、老人健康保險(xiǎn)和自愿健康保險(xiǎn)。三種健康保險(xiǎn)制度的參加資格都與收入水平有關(guān)，而且均規(guī)定不能排斥風(fēng)險(xiǎn)較大的人群。盡管禁止老人健康保險(xiǎn)和自愿健康保險(xiǎn)排斥風(fēng)險(xiǎn)較大的人群，但是隨著時(shí)間的推移，風(fēng)險(xiǎn)狀況較好的人群都轉(zhuǎn)為參加費(fèi)用較低的私立保險(xiǎn)。因此，老人健康保險(xiǎn)和自愿健康保險(xiǎn)面臨嚴(yán)重的籌資問題，最終導(dǎo)致兩種保險(xiǎn)制度于1986年4月1日正式廢除。老人以及自愿健康保險(xiǎn)的參保人只能參加普通強(qiáng)制健康保險(xiǎn)，強(qiáng)制健康保險(xiǎn)制度中老年人比例也就越來越高。另外，廢除老人和自愿健康保險(xiǎn)還意味著以前被這兩種保險(xiǎn)覆蓋的人群可能被迫參加私立保險(xiǎn)。但是私立保險(xiǎn)的保費(fèi)與收入不相關(guān)，老人只有微薄的退休金，很難支付高額的保費(fèi)，導(dǎo)致不能獲得健康保險(xiǎn)等問題。［12］

同期，長期保健保險(xiǎn)制度建立并發(fā)展起來。1968年1月1日，額外醫(yī)療支出法案（Exceptional Medical Expenses Act，AWBZ）開始實(shí)施，建立強(qiáng)制性長期保健保險(xiǎn)制度，獨(dú)立于強(qiáng)制健康保險(xiǎn)之外。長期保健保險(xiǎn)的保費(fèi)以收入為基礎(chǔ)收繳，覆蓋的服務(wù)逐漸擴(kuò)大到長期保健、老人保健、精神衛(wèi)生服務(wù)、部分藥品服務(wù)、康復(fù)和家庭保健服務(wù)。另外，居民還可以自愿購買補(bǔ)充健康保險(xiǎn)覆蓋未被強(qiáng)制健康保險(xiǎn)包括的服務(wù)，比如成人口腔服務(wù)、眼鏡服務(wù)、美容手術(shù)等。補(bǔ)充健康保險(xiǎn)方可以根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)水平收取保費(fèi)，也可以拒絕申請(qǐng)者。荷蘭大約90％的人口會(huì)購買補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。［13］

1973年的石油危機(jī)促使政荷蘭政府深化衛(wèi)生系統(tǒng)改革，控制迅速上漲的衛(wèi)生費(fèi)用。1974年，荷蘭衛(wèi)生部副部長Hendriks提出建立統(tǒng)一的公共健康保險(xiǎn)制度白皮書，表達(dá)了政府對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用迅速上漲的關(guān)心，這是衛(wèi)生部門第一次統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但是這個(gè)提案并沒有轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的法案。［14］

2.4 倡導(dǎo)建立綜合性基本健康保險(xiǎn)

1987年發(fā)表的Dekker報(bào)告——《改變的意愿》（Willingness to change）中提出為所有居民建立統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)制度［15］，這是里程碑性的事件。Dekker委員會(huì)同時(shí)還設(shè)計(jì)了另一個(gè)提案，就是引入管制的市場競爭。［16］Dekker報(bào)告成為1992年衛(wèi)生部副部長Hans Simon提出荷蘭健康保險(xiǎn)改革方案的基礎(chǔ)。但是在當(dāng)時(shí)的政治環(huán)境中，不同的利益群體有不同的擔(dān)心，雇主擔(dān)心新系統(tǒng)的成本，雇員擔(dān)心會(huì)影響工資，保險(xiǎn)方擔(dān)心政府對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的干預(yù)，還有對(duì)管制競爭是否適合衛(wèi)生保健的擔(dān)心，Hans的保險(xiǎn)方案最終并沒有通過。［3，17］

2.5 漸進(jìn)性改革

20世紀(jì)90年代，荷蘭健康保險(xiǎn)制度沒有根本性改革，但是有很多漸進(jìn)性變化，比如在保費(fèi)中引入象征性費(fèi)用（nominal fee）（與工資不相關(guān)），廢除疾病基金必須與所有服務(wù)提供者簽約的規(guī)定，風(fēng)險(xiǎn)均等化制度進(jìn)一步發(fā)展等，這些對(duì)健康保險(xiǎn)制度改革都有深刻的影響，也為將來建立以市場為基礎(chǔ)的強(qiáng)制健康保險(xiǎn)鋪平了道路。

2000年，荷蘭政府提出新方案，即通過立法建立基于管制（管理）競爭的強(qiáng)制健康保險(xiǎn)。經(jīng)過多年的政治討論后，2003年政府成功動(dòng)員國會(huì)大多數(shù)成員同意在2006年重新建立強(qiáng)制健康保險(xiǎn)。

2.6 建立強(qiáng)制性私立健康保險(xiǎn)制度

2005年，荷蘭只有1.5％的人口沒有參加任何健康保險(xiǎn)。顯然改革的目的并不是為了實(shí)現(xiàn)更全面的覆蓋，而是為了控制費(fèi)用，提供更高質(zhì)量的保健服務(wù)，同時(shí)提高健康保險(xiǎn)的穩(wěn)定性。

因?yàn)楸ｋU(xiǎn)方、雇主和醫(yī)生等利益團(tuán)體的強(qiáng)烈反對(duì)，荷蘭早在20世紀(jì)90年代整合健康保險(xiǎn)制度的努力均失敗了。但是20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的很多細(xì)微改革，為2006年的徹底改革奠定了基礎(chǔ)。2006年新的健康保險(xiǎn)法案實(shí)施，荷蘭衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行改革，引入強(qiáng)制性私立健康保險(xiǎn)制度，公立和私立健康保險(xiǎn)并行的制度從此成為歷史。［18］

2006年1月，荷蘭健康保險(xiǎn)法案實(shí)施。新法案建立的健康保險(xiǎn)系統(tǒng)既有公共屬性（目標(biāo)是公共的，為所有人提供支付得起的衛(wèi)生服務(wù)），又有私立屬性（由私立部門來運(yùn)作）。新健康保險(xiǎn)法案要求所有居民必須通過私立保險(xiǎn)公司購買基本健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)公司不能拒絕任何申請(qǐng)人；保險(xiǎn)方可以與任意提供者簽約。

3 荷蘭健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的現(xiàn)狀

健康保險(xiǎn)制度改革后，保險(xiǎn)方法律上有義務(wù)接受所有申請(qǐng)者，政府對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行管制，并給窮人和高風(fēng)險(xiǎn)人群提供補(bǔ)貼，但是政府既不是主要提供者，也不是主要籌資者。荷蘭衛(wèi)生改革產(chǎn)生了兩個(gè)主要結(jié)果：第一，通過賦予患者更多選擇權(quán)，患者地位明顯提升；第二，保險(xiǎn)方的角色發(fā)生變化，開始與提供者談判，因此，改革重新調(diào)整了保險(xiǎn)方和提供方的關(guān)系。荷蘭新健康保險(xiǎn)制度的假設(shè)是更多的保險(xiǎn)方案選擇有利于改進(jìn)質(zhì)量并減少成本。［19］

為了保證全民覆蓋，健康保險(xiǎn)基本服務(wù)包有一些附加條款：（1）所有人必須購買覆蓋基本服務(wù)包的健康保險(xiǎn)，否則就面臨相當(dāng)于130％保費(fèi)的罰款；（2）保險(xiǎn)方必須接受所有的申請(qǐng)人，不能拒絕高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體；（3）減稅使得低收入人群有能力購買保險(xiǎn)；（4）18歲以下未成年人免費(fèi)參保。

表1 2006年前后荷蘭健康保險(xiǎn)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

改革后的健康保險(xiǎn)制度的保費(fèi)由兩部分組成，一部分是保險(xiǎn)方設(shè)定的象征性費(fèi)用，參保人直接繳納給保險(xiǎn)方。因?yàn)檎俣ǜ呦笳餍再M(fèi)用讓居民更加關(guān)心成本，健康保險(xiǎn)制度改革后，象征性費(fèi)用明顯上漲（低收入人群增長的象征性費(fèi)用由政府補(bǔ)貼）。另一部分是所有個(gè)體必須向稅收征繳方繳納收入相關(guān)的保費(fèi)，稅收征繳方將這些保費(fèi)轉(zhuǎn)移到風(fēng)險(xiǎn)均等化基金，然后根據(jù)參保人群的風(fēng)險(xiǎn)狀況將基金分配給不同的保險(xiǎn)方。法律上雇主有義務(wù)補(bǔ)償雇員繳納的保費(fèi)，而不管雇員選擇何種保險(xiǎn)方案。健康保險(xiǎn)法案規(guī)定，與收入相關(guān)的保費(fèi)占保險(xiǎn)方所有收入的50％。政府為18歲以下未成年人提供保費(fèi)，并對(duì)低收入人群提供保費(fèi)補(bǔ)貼。［12］

4 荷蘭健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的主要特點(diǎn)

4.1 管理型競爭

荷蘭健康保險(xiǎn)制度改革后，建立以病人為中心的競爭性保險(xiǎn)市場，私立保險(xiǎn)方競爭參保人，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。政府職能從直接運(yùn)行健康保險(xiǎn)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)楸ＷC健康保險(xiǎn)市場合理運(yùn)營。

改革后的健康保險(xiǎn)制度要求所有荷蘭居民必須購買一種基本健康保險(xiǎn)（覆蓋基本服務(wù)包），但是可以自由選擇購買補(bǔ)充保險(xiǎn)。保險(xiǎn)方和參保人建立一年的合同關(guān)系，保險(xiǎn)方不能單方面終止保險(xiǎn)關(guān)系，除非參保人未遵循相應(yīng)的法律規(guī)定。這種機(jī)制目的是希望通過人群“用腳投票”來降低成本，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，而不損害可及性。［20］

新制度下，保險(xiǎn)方被賦予更大權(quán)力，不再被迫與所有提供者簽訂合同，還可以使用競爭性競價(jià)。換句話說，保險(xiǎn)方可以基于價(jià)格、數(shù)量和質(zhì)量與提供方談判，比如等候時(shí)間、服務(wù)水平和臨床質(zhì)量，而且保險(xiǎn)方可以自由決定保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋的服務(wù)在哪里提供，由誰提供，比如糖尿病服務(wù)可以由專業(yè)護(hù)士提供而不是醫(yī)生。但基本健康保險(xiǎn)服務(wù)包必須覆蓋政府規(guī)定的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。為了吸引和留住參保人，保險(xiǎn)方有動(dòng)力代表參保人作為細(xì)心的服務(wù)購買者，并跟服務(wù)提供者就價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行談判，有利于提高效率和質(zhì)量。

當(dāng)然，公眾有能力做出正確選擇的前提是能夠充分獲得衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量的信息。為了幫助參保人獲得足夠的信息，很多網(wǎng)站和其他相關(guān)設(shè)施建立起來，提供關(guān)于保險(xiǎn)方案和提供者績效的對(duì)比性信息。［21］

4.2 公共限制和風(fēng)險(xiǎn)均等化制度

荷蘭健康保險(xiǎn)改革的另一個(gè)特點(diǎn)是政府定義的“公共限制（public constrains）”，即保險(xiǎn)方必須接受所有申請(qǐng)人，不允許根據(jù)以前的健康狀況拒絕任何申請(qǐng)人，這在一定程度上可以減少道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，保費(fèi)與收入相關(guān)而與健康狀況無關(guān)，能夠保證高風(fēng)險(xiǎn)人群獲得支付得起的健康保險(xiǎn)。但這些措施給保險(xiǎn)方帶來了經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，不同保險(xiǎn)方之間由于覆蓋人群的風(fēng)險(xiǎn)狀況不同而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)分布不均衡。為此，荷蘭建立了風(fēng)險(xiǎn)均等化制度來促進(jìn)公平競爭，提高效率和質(zhì)量?；趨⒈Ｈ说哪挲g、性別、藥品費(fèi)用和主要診斷組等風(fēng)險(xiǎn)特征因素，保險(xiǎn)方可從風(fēng)險(xiǎn)均等化基金得到或需要向其支付不同的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整費(fèi)用。［22］對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的參保人，保險(xiǎn)方可以從風(fēng)險(xiǎn)均等化基金得到更多的支付；而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的參保人，保險(xiǎn)方必須支付一定的風(fēng)險(xiǎn)均等化資金。風(fēng)險(xiǎn)均等化基金來自于基于收入征收的保險(xiǎn)費(fèi)和政府為18歲以下人群繳納的保費(fèi)。公共限制和風(fēng)險(xiǎn)均等化制度有利于保障每個(gè)人有同等的權(quán)利享有醫(yī)療保健。

5 對(duì)我國的啟示

5.1 盡快消除不同健康保險(xiǎn)制度間的差距，保障一致性

2006年改革前荷蘭私立和公立健康保險(xiǎn)制度并行，而且私立保險(xiǎn)可以自由設(shè)定保費(fèi)并選擇參保人。因此，高風(fēng)險(xiǎn)和低收入人群要繳納高額保費(fèi)或被排除在保險(xiǎn)之外。改革后，荷蘭建立的強(qiáng)制私立健康保險(xiǎn)制度，政府對(duì)低收入人群有補(bǔ)貼，而且不同保險(xiǎn)方案之間通過風(fēng)險(xiǎn)均等化基金進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，可以保證人人享有公平的醫(yī)療保障服務(wù)。

我國目前三大健康保險(xiǎn)制度并行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資和保障水平相當(dāng)，但是兩者與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資和保障水平相距甚遠(yuǎn)。根據(jù)一致性原則，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，逐步縮小三種保險(xiǎn)制度參保人受益水平的差距是大勢(shì)所趨?，F(xiàn)在各地已在逐步探索新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌。荷蘭的經(jīng)驗(yàn)表明，要最終實(shí)現(xiàn)人人公平享有醫(yī)療保障，由政府對(duì)低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼，同時(shí)在不同的保險(xiǎn)方案之間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整是可行之路。

5.2 建立風(fēng)險(xiǎn)均等化制度，調(diào)整不同基金池間的風(fēng)險(xiǎn)

荷蘭由私立保險(xiǎn)公司管理健康保險(xiǎn)，不同保險(xiǎn)公司有不同的保險(xiǎn)方案，參保人可以自由選擇保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)方案，但是保險(xiǎn)公司不可以拒絕申請(qǐng)者，因此，不同保險(xiǎn)方案保障人群的風(fēng)險(xiǎn)狀況存在很大差異。為了減小不同保險(xiǎn)方承受風(fēng)險(xiǎn)的差異，荷蘭建立了風(fēng)險(xiǎn)均等化制度，即通過建立風(fēng)險(xiǎn)均等化基金，根據(jù)各個(gè)基金池參保人群的風(fēng)險(xiǎn)特征對(duì)保險(xiǎn)方進(jìn)行補(bǔ)貼。

目前，我國三大健康保險(xiǎn)制度并存，不同保險(xiǎn)制度的基金池相互獨(dú)立。城鄉(xiāng)居民根據(jù)各自的戶籍屬性或是否正規(guī)就業(yè)參加健康保險(xiǎn)。由于我國獨(dú)特的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)特征，農(nóng)村青壯年多到城市就業(yè)，新農(nóng)合的參保人多是老人和兒童。因此，導(dǎo)致各基金池所保障人群的風(fēng)險(xiǎn)特征有明顯差異，如新農(nóng)合保障人群的年齡結(jié)構(gòu)不合理，基金風(fēng)險(xiǎn)較大。我國目前尚未建立不同基金池間進(jìn)行資源重新配置的機(jī)制。根據(jù)荷蘭的經(jīng)驗(yàn)，建立不同基金池間的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制有助于降低保險(xiǎn)方的風(fēng)險(xiǎn)，我國可逐步探索適合國情的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)制度。

5.3 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦健康保險(xiǎn)管理服務(wù)

荷蘭的健康保險(xiǎn)全部由私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，政府只負(fù)責(zé)監(jiān)管。荷蘭模式的成功之處在于管理競爭。保險(xiǎn)公司通過制定不同的保險(xiǎn)方案、選擇優(yōu)秀的提供者等措施競爭參保人，參保人可以自由選擇保險(xiǎn)方。另外，建立完善的信息系統(tǒng)保證參保人獲得充分信息是商業(yè)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦健康保險(xiǎn)的前提。

2009—2011年醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作中提出，鼓勵(lì)有條件的地方逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。但是，我國目前私立保險(xiǎn)公司參與管理健康保險(xiǎn)的進(jìn)展還比較緩慢，對(duì)私立保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還存在很多差異，只有少部分地區(qū)在探索。荷蘭的經(jīng)驗(yàn)表明，私立保險(xiǎn)公司完全可以參與醫(yī)保管理，政府做好監(jiān)管工作及信息充分公開是關(guān)鍵。

5.4 加強(qiáng)醫(yī)保第三方對(duì)供方行為的制約和監(jiān)督

荷蘭衛(wèi)生改革后，保險(xiǎn)公司必須與所有衛(wèi)生服務(wù)提供者簽約的規(guī)定被廢除，保險(xiǎn)公司可以自由選擇提供方簽約。為了吸引更多的參保人，保險(xiǎn)公司有動(dòng)力作為細(xì)心的衛(wèi)生服務(wù)購買者，對(duì)供方的服務(wù)效率、質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督和制約。

我國目前保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有一定的監(jiān)管，主要在費(fèi)用層面，如設(shè)定保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年的支付總額來防止過度醫(yī)療等行為，但是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和效率的監(jiān)督不到位。我國的醫(yī)療資源主要集中在公立醫(yī)院，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇簽約醫(yī)院時(shí)存在很多限制，這也導(dǎo)致了監(jiān)督不力。荷蘭的經(jīng)驗(yàn)表明，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，打破醫(yī)療資源的壟斷性，建立競爭機(jī)制，有助于醫(yī)保第三方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和制約。

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