張均波

心電圖在肺栓塞診斷中的臨床價值

張均波

目的 探討心電圖(ECG)檢查在肺栓塞（PE)診療中的臨床意義。方法 回顧性分析37例PE患者的ECG表現(xiàn)。結(jié)果 37例PE患者中36例(97.3%)出現(xiàn)ECG改變，溶栓加抗凝治療后，1例死亡，其余病情均得到有效控制。結(jié)論 心電圖的變化分析對PE診斷有重要參考價值，SⅠQⅢTⅢ陽性提示雙側(cè)肺動脈栓塞且易發(fā)生大面積肺栓塞。

肺栓塞；心電圖；診斷；臨床意義

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指內(nèi)源栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征。早期確診是成功搶救治療的關(guān)鍵，否則其病死率高和致殘率極高[1]。然而肺栓塞在臨床上并不常見，且無特異性表現(xiàn)，單純依據(jù)病史、癥狀、體格檢查，造成的漏診率和誤診率非常高。近些年來的研究[2]發(fā)現(xiàn)，部分肺栓塞存在某些心電圖(ECG)改變，因而X線胸片、ECG、超聲心動圖和動脈血氣分析等都成了診斷PE的重要手段。2008年1月～2011年12月青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院共確診PE患者37例，現(xiàn)將ECG的檢查結(jié)果報道如下，以總結(jié)探討ECG檢查在肺栓塞診療中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 37例（男26例，女11例）PE患者，年齡29～81歲，平均(51.2±13.6)歲；病程8h～27d，平均(46.9±23.1)h。臨床表現(xiàn)：呼吸困難17例，胸痛、胸悶23例，咳嗽24例（咯血5例），心悸或心動過速23例，呼吸困難20例，肺部!音14例，合并有下肢靜脈栓塞9例，高血壓5例，心臟病和肺部感染各3例，近期7例有外科手術(shù)史。最后經(jīng)肺CT、肺灌注/通氣掃描和(或)選擇性肺動脈造影及血漿D-二聚體測定確診為肺栓塞，其中病損肺段數(shù)為5～16個，單純抗凝治療4例，治療后病損肺段數(shù)減少(5.12±2.48)個。治療前后行ECG檢查。

1.2 診斷方法 入院時和治療后以12導(dǎo)聯(lián)心電圖機（日產(chǎn)JP208M153154型）進(jìn)行ECG檢查分析，判斷結(jié)果與肺CT、肺灌注/通氣掃描和(或)選擇性肺動脈造影及血漿D-二聚體測定結(jié)果進(jìn)行對照。

1.3 治療方法 患者入院后即給予吸氧、強心和支持治療，確診后給予溶栓加抗凝治療，癥狀較輕者皮下注射低分子肝素鈣100U/kg，同時華法林；癥狀較重者將尿激酶500000～1500000U加入0.9%氯化鈉溶液100mL中靜脈滴注2～5d。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料比較用t檢驗，組間計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例PE患者中36例(97.3%)出現(xiàn)ECG改變，包括竇性心動過速，房性或室性早博，心房顫動，肺性P波，右束支傳導(dǎo)阻滯等。溶栓加抗凝治療后，除1例死亡，其余病情均得到有效控制，表現(xiàn)為SⅠ變淺，QRS電軸左移(+49°→+41°)，QⅢ減小或消失，TⅢ倒置變淺或直立。SV1-V5R挫折粗鈍消失（見表1）。

3 討論

3.1 ECG在PE患者診斷中的作用 絕大多數(shù)PE患者或多或少會出現(xiàn)ECG改變，而ECG檢查方便易行，可作為PE早期診斷的一種常規(guī)手段[3]。如出現(xiàn)竇性心動過速、右心室高壓、ST-T改變、肺性P波、SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象等，可以視為PE的重要指征，這是因為肺動脈阻塞后往往會使右心室系統(tǒng)負(fù)荷過重，導(dǎo)致右心室增大，右心衰，同時栓子堵塞肺動脈和動脈痙攣導(dǎo)致的缺血、缺氧，造成低氧、低碳酸血癥，引起代償性心率加快，此外釋放5-羥色胺等活性物質(zhì)使肺動脈系統(tǒng)收縮、痙攣，加重了肺動脈高壓[4]，診斷上應(yīng)予以重視。本觀察中，97.3%的PE患者出現(xiàn)ECG改變，可見導(dǎo)致右心室勞損和右房肥大的血流動力學(xué)改變，對于是否存在肺栓塞的診斷具有較大價值。不僅如此，ECG還可判斷肺栓塞的嚴(yán)重性的指標(biāo)，因隨著胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的左移，肺血管床阻塞面積必然呈遞增[5]。本觀察中還發(fā)現(xiàn)，5例大面積肺栓塞患者，均存在V5-6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。此外，ECG檢查還可作為療效檢驗的重要參考，本組36例PE患者溶栓成功后，都出現(xiàn)了右束支傳導(dǎo)阻滯消失，電軸右偏程度減輕或左移，SV4-V6變淺(順鐘向轉(zhuǎn)位減輕)，TV1-V5R挫折粗鈍消失，SⅠ變淺或消失，QⅢTⅢ好轉(zhuǎn)或消失，TV1-V3倒置加深。因此，正確分析肺栓塞患者ECG的動態(tài)變化及其特點，對肺栓塞的診斷和治療都有極其重要的參考價值。

表1 PE患者心電圖變化（n，%)

3.2 ECG診斷PE的局限 胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置不僅是急性肺栓塞患者常見的心電圖改變之一，也是造成漏診和誤診的因素，因PE的ECG改變是非特異性的，本觀察中也有些患者的ECG改變輕微，有的僅有QⅢTⅢ型，無SⅠ加深或沒有大于R波高度，有的V1導(dǎo)聯(lián)S波上升支或下降支挫折粗鈍，或出現(xiàn)在V3R～V5R導(dǎo)聯(lián)上，故如何看待ECG改變在肺栓塞診斷中的作用存在一定程度的分歧[6]，如溶栓治療成功后大多數(shù)PE患者的ECG改變?yōu)殡娸S進(jìn)一步左移，SⅠ變淺，右心導(dǎo)聯(lián)(V1～V3)T波倒置則加深，這并不說明病情惡化，恰恰是右心負(fù)荷減輕，急性右心擴張好轉(zhuǎn)的反映。當(dāng)然，PE引起ECG改變不是單一機制。如ECG正常變異可能出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，但無任何臨床癥狀，心率不快，發(fā)生Q波常是3個導(dǎo)聯(lián)發(fā)生病理性Q波，很少單一出現(xiàn)在Ⅲ導(dǎo)上，而肺栓塞時，Q波常局限在Ⅲ導(dǎo)上，很少波及到Ⅱ?qū)疫_(dá)不到病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)[5]。另肺栓塞時多數(shù)會出現(xiàn)肺性P波，QRS電軸右偏。因此，筆者認(rèn)為，對ECG改變也要綜合判斷ECG改變，如出現(xiàn)胸前或下壁導(dǎo)聯(lián)，缺血圖形(V1-2、V1-3、V1-4導(dǎo)聯(lián)T波倒置和Ⅲ、avF或V1-4導(dǎo)聯(lián)T波倒置)則基本可以判定不僅存在肺栓塞，而且栓塞面積較大。

總之，PE的診斷比較困難，ECG作為PE診斷的基本檢查項目及初步篩選手段之一，且ECG的異常與PE程度有關(guān)，PE的ECG改變是非特異性的，用得不當(dāng)反會影響疾病的診斷，但如能緊密結(jié)合病情，并做多次檢查、前后對比、動態(tài)觀察其變化，對診斷仍有較大的幫助。

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[3] 杜淑珍.心電圖在急性肺栓塞早期診斷中的臨床意義[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(24)：161.

[4] 許春曉，李芳芳，王小紅.急性肺梗塞的常見鑒別診斷[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(12)：37-38.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.067

266000 青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院查體中心（張均波）