陳小娟 陳家應(yīng)

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 210029

截至2011年，全國(guó)參加新農(nóng)合的人數(shù)已達(dá)8.32億人，參合率超過(guò)96%［1];人均籌資額從2005年的42元增加到2010年的157元，補(bǔ)償受益人次也從1.22億人次增加到 10.87 億人次［2]。隨著新農(nóng)合制度的推開(kāi)，農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平受益范圍不斷擴(kuò)大。但是，據(jù)2011年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，2005—2010年，新農(nóng)合年均基金支出增長(zhǎng)率為88.59%，高于年均籌資增長(zhǎng)率(78.6%)約10個(gè)百分點(diǎn)，如果以這種趨勢(shì)發(fā)展下去，將嚴(yán)重影響新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要方法之一，它通過(guò)發(fā)揮醫(yī)療保障和價(jià)格政策的引導(dǎo)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為、重新進(jìn)行資源分配，從而達(dá)到影響整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的目的。［3]

1 新農(nóng)合住院支付方式改革現(xiàn)狀分析

2009年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式”。新農(nóng)合進(jìn)行較大范圍的支付方式改革探索主要集中在近幾年，數(shù)據(jù)顯示，截至2011年6月底，我國(guó)已有68%的新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)(縣)開(kāi)展了支付方式改革。［4]從《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》數(shù)據(jù)來(lái)看，近年來(lái)住院基金支出約占年度基金支出的75%～80%［5]，住院基金對(duì)于整個(gè)新農(nóng)合基金安全至關(guān)重要，因而本文將側(cè)重討論新農(nóng)合住院支付方式改革。

1.1 住院?jiǎn)尾》N限額管理

單病種是指對(duì)一個(gè)不含并發(fā)癥、相對(duì)獨(dú)立的疾病進(jìn)行診療全過(guò)程的獨(dú)立核算和費(fèi)用總量控制。單病種限額管理，作為單病種支付的一種結(jié)算方式，其運(yùn)作機(jī)制是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一單病種的最高限額，病人出院時(shí)若住院總額未超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)，則按當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合住院補(bǔ)償政策對(duì)實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷;若超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)，病人只需負(fù)擔(dān)限額部分，超額部分則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

實(shí)施單病種限額管理的典型地區(qū)是重慶市黔江區(qū)，2008年其單病種限額付費(fèi)的疾病囊括458種。在制定限額時(shí)，由區(qū)合管辦根據(jù)前三年的住院費(fèi)用基線調(diào)查，同時(shí)咨詢各區(qū)級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，從而確定住院費(fèi)用的最高限額。此外，制定了輔助費(fèi)用監(jiān)管措施監(jiān)督落實(shí)支付方式制度的實(shí)施［6]。從黔江的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，此種支付方式操作簡(jiǎn)單，前期管理成本不高，限額覆蓋病種數(shù)保持在350種之上，占黔江住院病種數(shù)的90%以上。［7]實(shí)施單病種限額付費(fèi)后，黔江區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院者平均醫(yī)藥費(fèi)漲幅僅為26.5%，低于同期重慶綜合醫(yī)院和全國(guó)縣屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用增長(zhǎng)水平;醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占醫(yī)藥收入的比例也一直保持下降趨勢(shì)，由46.72% 降至 33.72% 。［6]此外，還有許多地區(qū)采用了此支付方式，如山東省東阿縣對(duì)縣級(jí)37個(gè)病種、鄉(xiāng)級(jí)22個(gè)病種實(shí)施了單病種限額管理［8]、連云港甘南縣對(duì)10個(gè)病種進(jìn)行了單病種限價(jià)管理［9]、青海省互助縣2010年對(duì)縣級(jí)46個(gè)病種、鄉(xiāng)級(jí)25個(gè)病種實(shí)施了單病種限額管理。［7]從實(shí)施效果來(lái)看，單病種限額付費(fèi)減少了患者平均醫(yī)藥費(fèi)用，降低了藥品收入、檢查化驗(yàn)手術(shù)占醫(yī)藥收入的比例，確實(shí)在一定程度上控制了次均費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。

1.2 住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)

單病種定額付費(fèi)，是單病種的另一種結(jié)算方式，其基本做法是確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同病種的固定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并劃分為新型合作醫(yī)療補(bǔ)助部分和個(gè)人自付部分，病人出院時(shí)只需繳納個(gè)人自付費(fèi)部分即可。單病種定額付費(fèi)的特點(diǎn)在于:它是一種真正意義上的“打包”付費(fèi)，繳費(fèi)方式簡(jiǎn)單且收費(fèi)透明，易于被醫(yī)療服務(wù)需方接受;促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、主動(dòng)降低服務(wù)成本、提高資源的利用效率;對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，也能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

實(shí)施單病種定額付費(fèi)較具典型的地區(qū)是陜西省，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，陜西省實(shí)施單病種定額付費(fèi)的縣比未實(shí)施單病種定額付費(fèi)的縣，闌尾炎平均住院費(fèi)用低3 493.12元，并且40%的受調(diào)查人群表示實(shí)施單病種定額付費(fèi)后醫(yī)療質(zhì)量有大幅度的提高。［10]單病種定額付費(fèi)取得了較好的控費(fèi)效果，后逐漸被其它地區(qū)學(xué)習(xí)與借鑒。如江蘇省江陰市對(duì)10個(gè)病種進(jìn)行單病種定額付費(fèi)后，其平均住院費(fèi)用為2 453.6元，較同期下降了30%。［9]湖南省宜陽(yáng)縣對(duì)63種疾病實(shí)行了以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種定額付費(fèi)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)也在一定程度上控制了費(fèi)用增長(zhǎng)。［7]

1.3 按床日付費(fèi)制

按床日付費(fèi)，是按事先協(xié)商確定的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算付費(fèi)的一種支付方式。按床日付費(fèi)制的典型地區(qū)是云南省祿豐縣，其獨(dú)特之處在于新農(nóng)合對(duì)所有住院病種實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，同時(shí)在制定床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)還充分考慮了疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、住院時(shí)間段對(duì)住院費(fèi)用的影響，體現(xiàn)了國(guó)際先進(jìn)支付方式，即按診斷疾病相關(guān)分組(DRGs)的思想。按床日付費(fèi)的成效在于:實(shí)現(xiàn)了對(duì)病種的全覆蓋且操作簡(jiǎn)單，比較符合當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和管理水平的現(xiàn)狀;控制了費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步形成自我約束機(jī)制;新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民均較易接受。［11]

從各地實(shí)踐來(lái)看，目前住院支付方式改革主要有以上三種方式。此外，還有部分新農(nóng)合地區(qū)正在探索住院總額預(yù)算［12]，但目前尚沒(méi)有關(guān)于其實(shí)施效果的評(píng)價(jià)。

2 新農(nóng)合住院支付方式改革存在的主要問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的提供一直采取按項(xiàng)目付費(fèi)，由于醫(yī)生的收入與其服務(wù)直接相關(guān)，往往促使醫(yī)生誘導(dǎo)患者接受過(guò)多、甚至不必要的服務(wù)，導(dǎo)致了病人就醫(yī)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加，也導(dǎo)致了全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用快速不合理的增長(zhǎng)。新農(nóng)合支付方式的改革正是為了解決按項(xiàng)目付費(fèi)造成的費(fèi)用控制難題，通過(guò)多種支付方式的改革，積極探求建立打包付費(fèi)的新機(jī)制，通過(guò)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間建立風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被動(dòng)控費(fèi)向主動(dòng)控費(fèi)轉(zhuǎn)變。但也必須認(rèn)識(shí)到，新農(nóng)合住院支付方式改革在以前單純按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的基礎(chǔ)上雖有所突破，在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，但也存在一些問(wèn)題。

2.1 病種覆蓋面窄，費(fèi)用控制效果有限

從世界范圍看，國(guó)際疾病診斷分類有30 000余條，并且國(guó)際上通行的是疾病診斷相關(guān)組(DRGs)與預(yù)付制，其建立在病案首頁(yè)信息和國(guó)際疾病分類(ICD-10)及國(guó)際手術(shù)操作分類(ICD-9CM3)標(biāo)準(zhǔn)上，覆蓋內(nèi)科和外科疾病，涵蓋90%以上的病例和85%左右的支付費(fèi)用。［13]DRGs在國(guó)際上具有廣泛應(yīng)用性，并被認(rèn)為是比較先進(jìn)的支付方式之一。但我國(guó)單病種支付方式覆蓋的病種，除黔江區(qū)限額付費(fèi)病種保持在350種左右外，大多數(shù)地區(qū)新農(nóng)合進(jìn)行限額付費(fèi)的病種數(shù)只有幾十種，而采取定額付費(fèi)的病種數(shù)更少，大多在20～50種。從費(fèi)用控制的成效來(lái)看，由于單病種覆蓋面窄，其對(duì)于總住院費(fèi)用的控制作用有限，湖南省宜陽(yáng)縣自2009年8月在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)63種單病種實(shí)施定額付費(fèi)，截至2010年9月，縣、鄉(xiāng)單病種住院人次占同級(jí)別住院人次的8.1%，單病種住院費(fèi)用占住院總費(fèi)用的6.8%，實(shí)際補(bǔ)償額占總補(bǔ)償額的8.6%。［7]可見(jiàn)，單病種在住院人次、住院費(fèi)用及新農(nóng)合基金補(bǔ)償方面所占的比例均較少。

2.2 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定欠科學(xué)

目前不管是單病種付費(fèi)，還是按床日付費(fèi)，其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，均以歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)，將前2～3年次均住院費(fèi)用作為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或在次均住院費(fèi)用的基礎(chǔ)上上下浮動(dòng)幾個(gè)百分點(diǎn)作為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這種以歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)制定出的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中會(huì)出現(xiàn)偏差。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)醫(yī)院危急重癥疾病的支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)高出實(shí)際發(fā)生次均費(fèi)用的17.6%，而手術(shù)疾病支付標(biāo)準(zhǔn)僅是實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的74%，遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)成本。［11]付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定不足以彌補(bǔ)醫(yī)療消耗或超出病種成本的現(xiàn)象與我國(guó)普遍未建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算體系有關(guān)。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算手段落后，多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算僅局限于對(duì)成本的簡(jiǎn)單分?jǐn)?，此外，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)管理存在漏洞，甚至未建立財(cái)務(wù)檔案［14];有些地區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、院際間均難以做到信息共享，這些現(xiàn)實(shí)存在的困難均導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)自身的運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行科學(xué)合理的計(jì)算，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更是無(wú)法對(duì)醫(yī)療資源的消耗進(jìn)行合理的補(bǔ)償。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)估體系設(shè)計(jì)不足

目前的研究對(duì)支付方式改革評(píng)價(jià)主要著眼于費(fèi)用控制方面，而較少關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的變化。單病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)作為預(yù)付制，由于預(yù)先制定了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)，為最大化獲取利益，可能造成醫(yī)療質(zhì)量下降的問(wèn)題。實(shí)行單病種付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)進(jìn)行疾病診斷升級(jí)、誘導(dǎo)病人動(dòng)手術(shù)和住院、讓病人重復(fù)住院增加住院次數(shù)、減少高新技術(shù)的應(yīng)用。按床日付費(fèi)，醫(yī)院則可能通過(guò)誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次來(lái)延長(zhǎng)住院時(shí)間來(lái)增加收入，還可能出現(xiàn)拒收危重病人，降低服務(wù)水平的現(xiàn)象。［15]盡管大多學(xué)者的觀點(diǎn)是將支付與質(zhì)量聯(lián)系起來(lái)，但在方案設(shè)計(jì)時(shí)按服務(wù)質(zhì)量的設(shè)計(jì)往往十分困難，目前這樣的實(shí)踐還處于探索階段。［3]

2.4 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償不足影響著支付方式激勵(lì)機(jī)制的發(fā)揮

我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)行“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策和過(guò)去20多年財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償相對(duì)減少，促使了農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的利用新項(xiàng)目高定價(jià)和藥品加成15%留用的政策增加其經(jīng)費(fèi)收入，造成了目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)體系倒置的現(xiàn)象。此外，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格不合理，大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價(jià)格偏高，而診療、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低。在此背景下，支付方式的激勵(lì)機(jī)制會(huì)受到影響。雖然目前尚沒(méi)有明確的文獻(xiàn)證據(jù)表明由于補(bǔ)償不足影響了支付方式改革的成效，但在以往對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員及新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員的訪談中發(fā)現(xiàn)，由于財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟蛔?、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不合理、支付方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為的約束，在多方影響因素的作用下，醫(yī)務(wù)人員的積極性會(huì)受到影響，出于自身利益的考慮，會(huì)選擇對(duì)病人進(jìn)行退出單病種的管理或進(jìn)行病種升級(jí)。

此外，目前新農(nóng)合支付方式改革多在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，而縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制成為盲區(qū)，次均住院費(fèi)用增幅過(guò)快，自費(fèi)藥品比例高，不僅損害了群眾利益，而且增加了新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)。

3 新農(nóng)合住院支付方式改革的對(duì)策建議

任何改革都不是孤立的，都是有條件的。新農(nóng)合支付方式改革也需要相關(guān)配套措施來(lái)彌補(bǔ)支付方式本身固有的缺點(diǎn)以及制度設(shè)計(jì)中存在的問(wèn)題，緊密圍繞確保醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用兩個(gè)核心問(wèn)題建立配套措施。

3.1 建立混合支付方式，努力實(shí)現(xiàn)對(duì)住院病種的全覆蓋

目前，新農(nóng)合住院支付方式雖進(jìn)行了單病種付費(fèi)和按床日付費(fèi)改革，但從覆蓋的病種來(lái)看，全國(guó)范圍內(nèi)新農(nóng)合支付方式仍以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主?；旌现Ц斗绞降慕⒛軌驈浹a(bǔ)單一支付方式的不足，因而可以嘗試對(duì)不同種類的疾病實(shí)施不同的支付方式。對(duì)外科疾病主要實(shí)行按病種或按病種分組付費(fèi)，主要考慮是外科疾病的費(fèi)用離散度相對(duì)較小;在病種選擇時(shí)，綜合考慮篩選出的病種病例數(shù)和住院費(fèi)用均應(yīng)當(dāng)占到當(dāng)年住院病例數(shù)和住院費(fèi)用的一定比例(如超過(guò)50%)，同時(shí)需要將一些并發(fā)癥進(jìn)行分類，并入到原來(lái)的疾病中，實(shí)行疾病相關(guān)分類提高病種覆蓋面。對(duì)內(nèi)科疾病探索按床日付費(fèi)，因?yàn)閮?nèi)科疾病住院費(fèi)用離散度較大，按床日付費(fèi)能夠克服此問(wèn)題。對(duì)重大疑難疾病、無(wú)法確定臨床路徑的疾病、特殊耗材等，根據(jù)情況實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。

3.2 加強(qiáng)對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定的方法學(xué)研究

制定科學(xué)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是支付方式改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系著支付方式改革的各方利益。從新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角度來(lái)說(shuō)，可采取制定臨床路徑的方法，按照診療全過(guò)程合理測(cè)算病種或床日的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)說(shuō)，通過(guò)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算，掌握病種或床日的成本情況，從而作為與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商的依據(jù)。疾病的并發(fā)癥和合并癥在信息系統(tǒng)中的識(shí)別問(wèn)題對(duì)于付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定也很關(guān)鍵［16]，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需完善信息系統(tǒng)建設(shè)以加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用信息的收集、整理和分析。

3.3 建立質(zhì)量控制指標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管

支付方式改革是以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提的費(fèi)用控制，因而，不論采取何種支付方式，均應(yīng)建立質(zhì)量保證體系。為此，需制定適合于不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑，嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療規(guī)范;建立入院標(biāo)準(zhǔn)，避免不必要的入院;建立出院標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短或延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。建立質(zhì)量和費(fèi)用控制成效相結(jié)合的績(jī)效支付機(jī)制，將“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、住院人頭人次比、平均住院日、次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用占住院費(fèi)用的比例、實(shí)施臨床路徑的病種病例數(shù)占住院病例總數(shù)的比例、住院實(shí)際補(bǔ)償比、病人滿意度”等指標(biāo)納入質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估體系。將新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。此外，為方便群眾查詢比較醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的就醫(yī)費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的差別，需建立信息公開(kāi)制度。

3.4 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制

新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行支付方式改革決策時(shí)也需要考慮并保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合理經(jīng)濟(jì)利益。為此，政府需增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，轉(zhuǎn)變目前以藥品費(fèi)用和檢查費(fèi)用為收入主體的激勵(lì)體系倒置現(xiàn)狀;調(diào)整目前無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。另外，必須認(rèn)識(shí)到，支付方式的改革離不開(kāi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及其醫(yī)務(wù)人員的配合，因此，在進(jìn)行支付方式改革方案設(shè)計(jì)、特別是制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需做好與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)商工作。通過(guò)多種渠道加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，調(diào)整不合理的補(bǔ)償方式，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性，只有充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性，支付方式改革才有可能成功。

3.5 建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)轉(zhuǎn)診制度

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障新農(nóng)合基金的安全，最重要的是對(duì)病人進(jìn)行合理分流，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”的就醫(yī)格局。而目前，由于農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)轉(zhuǎn)診制度不健全，更多病人流向縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這嚴(yán)重影響支付方式改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。分級(jí)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度有利于區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源的合理利用，緩解群眾“看病難”問(wèn)題，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。支付方式改革必須與分級(jí)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度緊密配合，才能真正達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

［1]今年全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)8.32億人 參合率超96%［EB/OL].(2011-06-11) ［2011-11-06].http://finance.qq.com/a/20110611/000454.htm.

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