錢軍程 陳育德 孟 群

1.衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 北京 100044

2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2010年第六次人口普查表明，中國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)到 1.78 億，占全國(guó)人口的 13.3%。［1]伴隨老年人口數(shù)量的快速增長(zhǎng)，老年人慢性患病率也快速增加，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益沉重，給國(guó)家、社會(huì)和家庭帶來(lái)諸多不利影響。為揭示老年人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的變化情況，本文通過(guò)分析1993—2011年間相關(guān)指標(biāo)變化并測(cè)算相應(yīng)的指標(biāo)，為有關(guān)部門更有針對(duì)性的提供老年人衛(wèi)生服務(wù)、建立醫(yī)療保障制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)資料來(lái)源于1993、1998、2003和2008年四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(National Health Services Survey，NHSS)及2011年衛(wèi)生部醫(yī)改監(jiān)測(cè)專題調(diào)查，調(diào)查實(shí)際樣本住戶數(shù)分別為54 984、56 994、57 023、56 456 和 18 822 戶，調(diào)查人口分別為215 163、216 101、193 689、177 501和59 835人，其中60歲以上老年人分別為22 900、26 970、26 261、29 559和11 193人。調(diào)查由衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心組織。抽樣方法為多階段分層整群隨機(jī)抽樣，前四次調(diào)查經(jīng)驗(yàn)證均具有全國(guó)代表性［2-5]，第五次調(diào)查是在2008年樣本點(diǎn)上抽取1/3原樣本量的調(diào)查，與2008年調(diào)查具有較好的可比性。

1.2 分析方法

(1)時(shí)間序列分析法。利用1993、1998、2003、2008和2011年五次在同一樣本點(diǎn)上的具有可比性的調(diào)查資料對(duì)18年間老年人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化趨勢(shì)進(jìn)行分析。

(2)調(diào)查樣本外推法。利用五次調(diào)查得到的就診率、自我醫(yī)療率、住院率及相關(guān)費(fèi)用等指標(biāo)，測(cè)算全國(guó)老年人口的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

(3)消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)調(diào)整分析法。利用國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的價(jià)格變動(dòng)指數(shù)，對(duì)相應(yīng)年份的費(fèi)用進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，揭示不同年份間的可比性負(fù)擔(dān)。以1978 年為100 的定基指數(shù)，1993、1998、2003、2008 年的指數(shù)分別為 273.1、438.4、438.7 和 522.7［6]，在2009、2010和2011年1—10月消費(fèi)價(jià)格指數(shù)的基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)2011年定基指數(shù)為565.6。

1.3 有關(guān)定義

本文中老年人口的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為三部分:一是疾病治療的負(fù)擔(dān)，包括患者的門診、住院及自我醫(yī)療，是疾病治療的直接成本;二是在治療過(guò)程中發(fā)生的交通、住宿、營(yíng)養(yǎng)、陪護(hù)等費(fèi)用，是疾病治療的間接成本或叫間接費(fèi)用;三是因疾病殘障所致需要他人照料的人工費(fèi)用支出。疾病就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為就診直接醫(yī)藥費(fèi)用與間接費(fèi)用之和，住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為住院直接醫(yī)藥費(fèi)和住院的間接費(fèi)之和，自我醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指患者患病后沒(méi)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和判斷去藥店購(gòu)買藥物或使用其它醫(yī)療手段進(jìn)行治療所花的費(fèi)用。兩周患病的自我醫(yī)療率指自我醫(yī)療患者數(shù)占老年人口總數(shù)的比例。殘障老年人主要是指由于慢性疾病與衰老的發(fā)展，必須要有他人照顧才能維持日常生活的老年人。由于老年人屬于退休階段人群，本文不包括因病所致的休工經(jīng)濟(jì)損失。

1.4 數(shù)據(jù)處理

用SAS軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 門診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及變化趨勢(shì)

(1)就診直接醫(yī)藥費(fèi)用。1993—2011年，60歲以上人口數(shù)從8 199萬(wàn)人增加至17 765萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)4.4%;老年人口全年門診醫(yī)藥費(fèi)從420億元增加至5 090億元，年均增長(zhǎng)14.9%，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)調(diào)整后年均增長(zhǎng)10.3%。

(2)就診間接費(fèi)用。從1993年的17億元迅速增加至2011年的397億元，年均增長(zhǎng)19.1%，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)調(diào)整后年均增長(zhǎng)14.4%。

(3)疾病就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從1993年的437億元增加至2011年5 486億元，年均增長(zhǎng)15.1%，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)調(diào)整后年均增長(zhǎng)10.5%，可見(jiàn)疾病就診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增長(zhǎng)速度明顯大于老年人口的增長(zhǎng)速度(表1)。

2.2 自我醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及變化趨勢(shì)

老年人口兩周患病的自我醫(yī)療率從1993年的6.5%增加至2008年的11.8%，2009年以來(lái)隨著各項(xiàng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策措施的實(shí)施，服務(wù)利用明顯增加，自我醫(yī)療率迅速下降至4.6%。全年自我醫(yī)療費(fèi)用從1993年的19億元增加至2008年的758億元，年均增長(zhǎng)27.9%，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)調(diào)整后年均增長(zhǎng)22.4%，2011年又下降至479億元(表2)。

表1 1993—2011年中國(guó)60歲以上老年人口就診相關(guān)指標(biāo)與費(fèi)用測(cè)算

表2 1993—2011年中國(guó)60歲以上老年人口因病自我醫(yī)療相關(guān)指標(biāo)與費(fèi)用測(cè)算

2.3 住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及變化趨勢(shì)

(1)住院直接醫(yī)藥費(fèi)用。中國(guó)老年人口全年住院醫(yī)藥費(fèi)從1993年的73億元增加至2011年的2 875億元，年均增長(zhǎng)22.6%，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)調(diào)整后年均增長(zhǎng)18.4%。

(2)住院間接費(fèi)用。從1993年的13億元迅速增加至2011年的287億元，年均增長(zhǎng)18.8%，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)調(diào)整后年均增長(zhǎng)14.1%。

(3)疾病住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從1993年的86億元增加至2011年3 162億元，年均增長(zhǎng)22.2%，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)調(diào)整后年均增長(zhǎng)17.9%。可見(jiàn)疾病住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增長(zhǎng)速度也明顯大于老年人口的增長(zhǎng)速度(表3)。

表3 1993—2011年中國(guó)60歲以上老年人口因病住院相關(guān)指標(biāo)與費(fèi)用測(cè)算

2.4 殘障照料人工費(fèi)負(fù)擔(dān)及變化趨勢(shì)

1993—2011年，需他人照顧的殘障老年人從492萬(wàn)增加至995萬(wàn)，年均增長(zhǎng)4.0%;全年照顧所需的人工費(fèi)用從233億元增加至5 156億元，年均增長(zhǎng)18.8%，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)調(diào)整后年均增長(zhǎng)14.1%(表4)。可見(jiàn)，中國(guó)老年人口殘障照料經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)迅速。

表4 1993—2011年中國(guó)60歲以上老年人口因病殘障相關(guān)指標(biāo)與費(fèi)用測(cè)算

2.5 總疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及變化趨勢(shì)

根據(jù)中國(guó)60歲以上老年人因病就診、住院、自我醫(yī)療、殘障照顧四個(gè)方面測(cè)算，中國(guó)老年人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從1993年的775億元增加至2011年的14 283億元，年均增長(zhǎng)17.6%，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)調(diào)整后年均增長(zhǎng)12.9%;占 GDP的比例從2.1%增加至3.3%。其中疾病治療相關(guān)費(fèi)用(直接和間接)從542億元增加至9 127億元，年均增長(zhǎng)17.0%，消費(fèi)價(jià)格指數(shù)調(diào)整后年均增長(zhǎng)12.3%。可見(jiàn)，總的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病治療相關(guān)費(fèi)用增長(zhǎng)均很迅速，超過(guò)了我國(guó)以不變價(jià)計(jì)算的同期GDP的年均增長(zhǎng)速度(10.1%)，也超過(guò)了居民年人均收入的增長(zhǎng)速度(城市8.1%、農(nóng)村5.2%)(表 5)。

表5 1993—2011年中國(guó)60歲以上老年人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

3 討論與建議

3.1 關(guān)于方法學(xué)

本文的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指最現(xiàn)實(shí)、最直接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，沒(méi)有考慮因病早死損失的生命年所產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，因此是狹義上的、具有現(xiàn)金流的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于殘障照料人工費(fèi)用，目前我國(guó)是以家庭養(yǎng)老和照料為主，所以假定每一個(gè)殘障老年人均需要一個(gè)人來(lái)專門照料，因此照料費(fèi)用的人工成本相對(duì)較高，如果未來(lái)由機(jī)構(gòu)來(lái)照料殘障老年人，提高了照料的專業(yè)化與勞動(dòng)的集中度，平均每個(gè)人可以照料更多老年人，應(yīng)該可以降低照料成本。由于2008年調(diào)查方法與2003年略有不同，殘障率(4.0%)偏低，因此我們根據(jù)2003年殘障與慢性病關(guān)系適當(dāng)調(diào)整了2008年的老年人口殘障率。

3.2 老年人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的快速增長(zhǎng)趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)

我國(guó)60歲以上老年人所占比例呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，將從2010年的13.3%(人口普查結(jié)果)增加至2050年的34.1%(據(jù)全國(guó)老齡辦方案預(yù)測(cè))，慢性病例數(shù)也將從2010年的1億增加至2050年的5億左右。因此，人口老齡化導(dǎo)致的慢性疾病快速增加問(wèn)題，將給我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)不斷增加的沉重負(fù)擔(dān)，政府必須科學(xué)應(yīng)對(duì)，在老年人疾病預(yù)防、治療、失能康復(fù)等方面投入更多的人力與物力，并研究利用成本效果和成本效益均較好的政策措施，以確保社會(huì)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。

3.3 加強(qiáng)更具有針對(duì)性的老年人醫(yī)療保障制度建設(shè)

2011年新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年已達(dá)到200元，這是一個(gè)普惠性的醫(yī)療保障制度，并沒(méi)有針對(duì)老年人的特點(diǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的醫(yī)保制度或報(bào)銷辦法。2011年醫(yī)改監(jiān)測(cè)調(diào)查老年人次均就診費(fèi)用為376元(城市546元、農(nóng)村291元)，如果老年人的每次門診費(fèi)用可以報(bào)銷50%，那么一年看2次門診老年人全年可報(bào)銷額度就花完，而老年人2011年全年平均看病的次數(shù)為7次，醫(yī)保籌集的資金還得用于住院報(bào)銷，且未來(lái)的看病費(fèi)用還呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，因此，目前的保障水平仍不能滿足老年人看病就醫(yī)的需求，需要有較大的提高。另外，是否應(yīng)建立針對(duì)老年人看病多、慢性病多的特點(diǎn)單獨(dú)建立保障基金、報(bào)銷辦法、可報(bào)銷藥物名錄，也值得考慮。

3.4 盡快建立失能老年人的社會(huì)化護(hù)理照料制度

護(hù)理照料的制度性建設(shè)既包括建立老年人護(hù)理保障制度，也包括建設(shè)護(hù)理照料服務(wù)的社會(huì)提供體系。日本國(guó)會(huì)于1997年12月17日通過(guò)《護(hù)理保險(xiǎn)法》，日本政府2000年開(kāi)始強(qiáng)制實(shí)施老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，40歲以上公民無(wú)論身體狀況好壞均要參加，對(duì)提高老年人的保健水平、緩解人口老齡化帶來(lái)的老年人護(hù)理照顧等社會(huì)問(wèn)題起到了非常好的作用［7-9]，中國(guó)可以借鑒。另一方面要建立多層次的護(hù)理照料服務(wù)體系，未來(lái)中國(guó)至少應(yīng)包括機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理三個(gè)層次的護(hù)理服務(wù)，并建立類似于澳大利亞的“老年保健評(píng)估制度”，對(duì)老年人的失能嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出護(hù)理需求與護(hù)理等級(jí)，讓失能老年人在適宜的護(hù)理層次上接受服務(wù)，避免過(guò)度利用［10]。通過(guò)這兩個(gè)方面的建設(shè)，既能滿足老年人的護(hù)理需求提高其生活質(zhì)量，又可降低老年人口疾病的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 制定健康老齡化國(guó)家戰(zhàn)略以盡量降低與延緩老年人的發(fā)病與失能

世界衛(wèi)生組織及相關(guān)專家提出了健康老齡化和積極老齡化的理念［11]，是人類老齡觀的重大飛躍，改變了“老齡必與疾病相伴”的傳統(tǒng)觀念。健康老齡化提倡從生命全過(guò)程的角度盡量避免或減少危險(xiǎn)因素的暴露，大力減少老年發(fā)病概率或延后發(fā)病、減少失能，使得老年人健康和獨(dú)立生活的壽命更長(zhǎng)、生命質(zhì)量更高［12-13]。中國(guó)應(yīng)盡早制定健康老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，確保相關(guān)制度安排，并結(jié)合醫(yī)改政策在國(guó)家層面提出重大干預(yù)行動(dòng)計(jì)劃，在借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)有所創(chuàng)新，走一條有中國(guó)特色的老年人“疾病有所醫(yī)、殘障有所護(hù)”之路。

［1]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第1號(hào))［R].2011.

［2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)研究——1993年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查分析報(bào)告［R].1994.

［3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)研究——1998年第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告(上冊(cè))［R].1999.

［4]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告［M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.

［5]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究——第四次家庭健康詢問(wèn)調(diào)查分析報(bào)告［M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

［6]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2010中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒［M].北京:中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2010.

［7]厲瑛，張靜.國(guó)外護(hù)理保險(xiǎn)現(xiàn)狀及對(duì)我國(guó)護(hù)理發(fā)展的啟示［J].護(hù)理管理雜志，2004，4(6):23-25.

［8]陳杰.日本的護(hù)理保險(xiǎn)及其啟示［J].市場(chǎng)與人口分析，2002，8(2):69-73.

［9]趙立新.日本護(hù)理保險(xiǎn)法的制定及啟示［J].學(xué)術(shù)交流，2006(11):67-69.

［10]王龍興，于廣軍，王錦福，等.建立老年保健評(píng)估制度合理利用衛(wèi)生資源——澳大利亞老年醫(yī)療保障體系的借鑒［J].中國(guó)衛(wèi)生生資源，1999，2(3):45-47.

［11]Rowe J W，Kahn R L.Successful aging［J].Gerontologist，1997，37(4):433-440.

［12]Phelan E A，Anderson L A，Lacroix A，et al.Older adults’views of“successful aging”—how do they compare with researchers’definitions［J].Journal of the American Geriatrics Society，2004，52(2):211-216.

［13]WHO.Active Ageing-A Policy Framework［R/OL].［2012-01-05].http://www.who.int/topics/ageing/en/.