何健華 秦福杰

廣東省佛山市三水人民醫(yī)院，廣東 三水 528100

宮腔粘連（IUA）又稱阿謝曼綜合征，是指各種創(chuàng)傷、感染等原因，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，引起宮腔內(nèi)壁部分或全部粘連甚至閉鎖。臨床表現(xiàn)為周期性下腹痛、繼發(fā)性月經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)，導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。不恰當(dāng)?shù)膶m腔操作及感染是造成宮腔粘連的主要原因。宮腔鏡作為現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)，因創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、直觀準(zhǔn)確，已廣泛應(yīng)用于臨床。自2008年8月～2012年3月，我科通過宮腔鏡，配合節(jié)育環(huán)及人工周期，共診治不同程度的宮腔粘連患者42例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年8月～2012年3月，我科經(jīng)宮腔鏡共診治及隨訪不同程度的宮腔粘連患者 42例，年齡 18～40.5歲，平均30.5歲。本組患者閉經(jīng)18例（43%），月經(jīng)減少 22 例（52%），早孕流產(chǎn)2例（5%）；3例有藥物流產(chǎn)史（藥物流產(chǎn)過后未清宮），39例有宮腔操作史，其中早孕行人工流產(chǎn)術(shù)（1次或多次）15例，藥物流產(chǎn)后組織遺留行刮宮術(shù)6例，大月份鉗刮術(shù)11例，功能性子宮出血行診斷性刮宮術(shù)4例，引產(chǎn)術(shù)后3例。所有臨床研究的患者妊娠試驗均陰性，黃體酮試驗均無撤退性出血。

1.2 宮腔鏡下宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用美國生育協(xié)會宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，輕度粘連：累及宮腔＜1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見；中度粘連：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無子宮壁粘連，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖；重度粘連：累及宮腔＞3/4，子宮壁粘著或粘連肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。

1.3 臨床處理方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行婦科檢查、婦科B超檢查（了解宮腔形態(tài)及內(nèi)膜厚度）、陰道分泌物常規(guī)檢查、血常規(guī)、血糖、心電圖檢查等排除陰道急性炎癥、子宮及盆腔解剖異常、高血糖、心功能異常等情況。時間選擇月經(jīng)干凈后禁性生活，月經(jīng)干凈后3～7d，閉經(jīng)患者排除妊娠后隨時檢查。手術(shù)前一天晚上22時予輝力灌腸液清潔灌腸。術(shù)前禁食、禁水6h，術(shù)前2～6d于陰道后穹隆放置米索前列醇片0.4mg（患者皆無使用米索前列醇藥物禁忌證），使軟化宮頸，便于置鏡。

1.3.2 手術(shù)器械及用品 采用日本奧林巴斯電視系統(tǒng)可視纖維宮腔鏡及配套設(shè)備。膨?qū)m介質(zhì)采用5%葡萄糖液，壓力為 80～120mmHg。

1.3.3 麻醉 均采取丙泊酚靜脈全麻，必要時術(shù)中加用2%利多卡因行宮頸注射局部麻醉，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

1.3.4 治療方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)會陰沖洗、陰道灌洗，鋪消毒手術(shù)巾，窺器暴露宮頸，子宮探針探測子宮大小及子宮體位置，擴(kuò)宮條擴(kuò)張宮頸至10.0mm，順宮腔方向緩慢置入連接好灌流系統(tǒng)及攝像系統(tǒng)的宮腔鏡，從宮頸管外口開始觀察宮頸形態(tài)，從宮頸內(nèi)口到宮底再到雙側(cè)宮角及輸卵管開口處，觀察整個宮腔的大小、形態(tài)、粘連程度及性質(zhì)。輕度、菲薄、纖細(xì)的粘連用宮腔鏡頂端進(jìn)行推壓分離或刮匙分離，中度及重度粘連予微型剪或針狀電極分離，盡量按原來的內(nèi)膜線分離，避免子宮穿孔；分離困難的予電切分離，但是盡量避免電切，尤其是避免電切子宮內(nèi)膜組織，以免引起新的粘連發(fā)生。分離確實困難者避免強行分離，以免引起出血多、止血困難并影響視野或?qū)е伦訉m穿孔。分離完全的標(biāo)志為基本恢復(fù)宮腔原有形態(tài)，使子宮壁厚度均勻，形態(tài)對稱，雙側(cè)輸卵管開口可見。本組手術(shù)均順利，未發(fā)生宮頸裂傷、子宮穿孔、人流綜合征、水化綜合征等。分離術(shù)后立即放入節(jié)育環(huán)（γ環(huán)）一枚，并可根據(jù)情況（如手術(shù)時間長短、術(shù)中出血量等）預(yù)防性使用抗生素3d，防止感染。術(shù)后當(dāng)天開始口服戊酸雌二醇片(補佳樂)2mg，qd，連續(xù)21d，后10d加服黃體酮膠丸（琪寧）0.2g，qd,共服 10d，停藥后月經(jīng)來潮，月經(jīng)第5天開始同樣方法口服上述藥物，共服藥3個人工周期。3個人工周期后，月經(jīng)干凈后 3～7d，取出節(jié)育環(huán)，宮腔鏡再次觀察，復(fù)檢宮腔恢復(fù)情況。

1.3.5 隨訪 術(shù)后隨訪 1、2、3、6 個月，主要觀察子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量及腹痛緩解情況。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果

根據(jù)美國生育協(xié)會宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)，本組42例患者里面，22例月經(jīng)減少患者中，輕度粘連17例（77%），中度粘連5例（23%），重度粘連 0例（0%）；18例閉經(jīng)患者中，輕度粘連7例（39%），中度粘連10例（56%），重度粘連1例（6%）；早孕流產(chǎn)2例患者均為輕度粘連（100%）。即42例宮腔粘連患者中，宮腔鏡診斷輕度粘連 26例（62%），中度粘連 15例（36%），重度粘連 1例（2%）。

2.2 宮腔鏡診治聯(lián)合節(jié)育環(huán)及人工周期的療效

42例患者復(fù)查宮腔鏡，發(fā)現(xiàn)35例（83%）宮腔形態(tài)基本恢復(fù)正常，雙側(cè)宮角及雙側(cè)輸卵管開口清晰可見；6例（14%）基本恢復(fù)宮腔形態(tài)，單側(cè)輸卵管開口或部分宮角仍然存在輕度粘連，1例（2%）宮腔再次粘連，見于術(shù)前診斷重度粘連患者，因粘連嚴(yán)重，內(nèi)膜損傷面積過大，月經(jīng)未能恢復(fù)。除術(shù)前重度粘連患者外，其余41例患者均有不同程度的月經(jīng)恢復(fù)，表現(xiàn)為月經(jīng)從無到有，從少到多，沒有明顯痛經(jīng)及周期性下腹墜痛。治療有效患者41例，占97.6%。3討論

3.1 宮腔粘連的發(fā)病原因及預(yù)防

根據(jù)病史判斷發(fā)病原因，以妊娠相關(guān)的宮腔操作及感染為主[2]。妊娠期因激素影響使子宮變軟，多次刮宮或過度刮宮、刮宮時間過長、負(fù)壓過高、動作粗暴等，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，感染或者在損傷的基礎(chǔ)上合并感染（多見于器械消毒不嚴(yán)格或操作者無菌觀念淡泊或原有生殖器炎癥未治愈），均可能引起子宮內(nèi)壁粘連。本例有宮腔操作史39例，占93%。臨床表現(xiàn)與宮腔粘連的病程長短及粘連部位、類型、范圍等密切相關(guān)。因此，加強宣教，避免不必要的人工流產(chǎn)，宮腔操作前積極治療原有生殖器感染，規(guī)范宮腔操作技術(shù)，進(jìn)出宮頸時避免帶負(fù)壓，對預(yù)防宮腔損傷及感染極為重要。

3.2 宮腔鏡診治宮腔粘連的臨床價值

目前認(rèn)為，宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的診斷宮腔粘連方法是宮腔探針盲目擴(kuò)宮及子宮輸卵管碘油造影，漏診、誤診率較高，且沒有治療作用，造影術(shù)后還需要避孕3～6個月，避免放射損傷對妊娠的影響。而宮腔鏡能直視下準(zhǔn)確的評估粘連部位、類型、范圍，可同時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)其他病變或取活檢，配合電切術(shù)，準(zhǔn)確的分離、剪切粘連，最大限度的矯正宮腔形態(tài)，將周圍正常組織的損傷減少至最低程度，明顯減輕患者創(chuàng)傷，術(shù)后配合人工周期療法，使患者基本恢復(fù)宮腔正常形態(tài)及月經(jīng)周期，且為日后孕卵著床重建相對正常的宮腔環(huán)境，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率及妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)時間短，出血少，且能對日后恢復(fù)情況進(jìn)行對比評估。本組月經(jīng)恢復(fù)或改善患者共41例，占97.6%。對于術(shù)前評估手術(shù)難度較大的病例，采取B超監(jiān)護(hù)下的宮腔鏡分離術(shù)，可大大降低子宮穿孔風(fēng)險，安全性更高，值得進(jìn)一步推廣。

3.3 術(shù)后預(yù)防再次粘連的探討

為預(yù)防再次粘連，我院均采取術(shù)畢放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)1枚，形成支架，防止再粘連，并刺激內(nèi)膜增生，同時應(yīng)用雌孕激素進(jìn)行人工周期3個月，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)及增生。但是，對于重度粘連，上述方法效果不理想，不少醫(yī)院已經(jīng)采取術(shù)后持續(xù)放置球囊導(dǎo)尿管并（或）宮腔注入防粘連液（如透明質(zhì)酸鈉），取得良好效果，我院尚需進(jìn)一步探討及臨床實踐。

[1]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001,

[2]劉春梅.宮腔粘連綜合征62例臨床分析[J].中國醫(yī)刊,2007.