孫應(yīng)妹綜述 顏士杰審校

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(合肥，230000)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡便及可逆等優(yōu)點(diǎn)，是育齡婦女樂于接受、應(yīng)用最為廣泛的避孕措施。中國從20世紀(jì)60年代推廣使用至今，其應(yīng)用的遠(yuǎn)期安全性已引起政府、醫(yī)務(wù)人員及使用者的共同關(guān)注，本文主要圍繞IUD與女性健康的相關(guān)方面進(jìn)行綜述。

1 IUD與帶器異位妊娠

據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，近年來異位妊娠有增加的趨勢(shì)，造成發(fā)生率上升的原因是盆腔炎(PID)發(fā)病率的上升和異位妊娠診斷技術(shù)的提高。IUD與異位妊娠相關(guān)性的研究引起學(xué)者們的關(guān)注。目前的研究認(rèn)為:IUD抗生育過程不但改變宮腔內(nèi)環(huán)境，干擾受精卵著床部位的子宮內(nèi)膜，阻礙受精卵著床，還通過改變子宮及輸卵管液的性質(zhì)，縮短配子的存活時(shí)間，以降低精卵結(jié)合和受孕的機(jī)會(huì)［1］，因而對(duì)異位妊娠也有預(yù)防作用。調(diào)查研究顯示:從未使用IUD的婦女與使用IUD的婦女異位妊娠發(fā)生幾率相等［2］;正在使用和曾經(jīng)使用IUD，以及使用 IUD年限的長短均不增加異位妊娠的相對(duì)危險(xiǎn)度［3］。但是因放置IUD而引起的PID可能增加異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此帶器者一旦妊娠，仍應(yīng)警惕異位妊娠的可能性。

2 IUD與PID

國際上對(duì)與 IUD有關(guān)的感染有時(shí)間上的限制和明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)為必須具有下列4項(xiàng)中的3項(xiàng)，前2項(xiàng)是必備條件:①體溫≥38℃;②下腹部壓痛和肌緊張;③陰道檢查時(shí)宮頸舉痛;④單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)壓痛或伴有包塊。世界衛(wèi)生組織的研究表明，罹患PID風(fēng)險(xiǎn)的增加僅限于置器后最初20d，這段時(shí)間PID的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高近7倍，20d后保持在低水平［4］。這可能與宮腔內(nèi)操作有關(guān)，診斷性刮宮、人工流產(chǎn)術(shù)等宮腔內(nèi)手術(shù)亦有類似情況發(fā)生。長期置器不增加PID的發(fā)生率;置器婦女在多個(gè)性伴侶和罹患性傳播疾病等特定條件下，盆腔感染危險(xiǎn)性有增加的趨勢(shì)。放置IUD合并感染最常見的是厭氧菌感染，但研究表明含銅IUD對(duì)放線菌有抑制作用［2］。IUD尾絲是否引起 PID存在爭議，有研究認(rèn)為對(duì)于放置有尾絲IUD的婦女，因細(xì)菌上行導(dǎo)致罹患PID的風(fēng)險(xiǎn)增高，宮頸分泌物支原體檢出率明顯增高，因尾絲刺激所致宮頸炎的發(fā)生率明顯增高［5］。但也有研究表明，IUD尾絲不會(huì)增加繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)［6］。此外，有學(xué)者認(rèn)為使用IUD者的年齡與罹患PID的風(fēng)險(xiǎn)間存在關(guān)聯(lián)，年齡超過35歲者風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。

3 IUD與異常子宮出血和疼痛

3.1 異常子宮出血 月經(jīng)異常是IUD常見的副作用，表現(xiàn)為經(jīng)量增多，出血時(shí)間延長，點(diǎn)滴或不規(guī)則出血，但癥狀大多較輕，且多見于置器后3個(gè)月內(nèi)，多不影響健康。導(dǎo)致子宮異常出血的可能機(jī)制為IUD使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生創(chuàng)面，利于細(xì)菌或支原體生長，導(dǎo)致慢性炎癥;同時(shí)，子宮內(nèi)膜受損后釋放纖溶酶原激活劑，血管擴(kuò)張，血流增強(qiáng)，抑制血小板及纖維蛋白的凝血作用，使月經(jīng)量增多［8～10］。置器后發(fā)生的異常子宮出血與IUD的類型、是否存在生殖道感染、子宮腔是否與IUD形態(tài)相符、子宮腔有無病理情況及放置時(shí)機(jī)等因素有關(guān)，因此，置器時(shí)首先要正確選擇IUD，同時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，并掌握放置技巧。

3.2 疼痛 在IUD引起的副反應(yīng)或并發(fā)癥中，與放置IUD相關(guān)的疼痛比較常見。部分使用者在置器時(shí)均有不同程度的疼痛，少數(shù)服務(wù)對(duì)象可能因?yàn)樘弁炊艞壷闷?，在一定程度上影響了IUD的使用。根據(jù)放置IUD疼痛發(fā)生的時(shí)間，可將疼痛分為以下幾類:①早期疼痛，指置器過程中和置器后10d內(nèi)發(fā)生的疼痛。系放置IUD時(shí)，宮頸和宮體受到機(jī)械性或化學(xué)性刺激，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜釋放前列腺素(PGs)，從而引起子宮收縮。②延遲性疼痛，指疼痛持續(xù)10d以上者。如IUD大小、形態(tài)與宮腔不匹配，可能對(duì)子宮產(chǎn)生明顯的機(jī)械性刺激，局部PGs的合成和釋放持續(xù)增加，致使子宮持續(xù)收縮引起鈍痛。疼痛時(shí)間持續(xù)愈長，提示IUD與宮腔的協(xié)調(diào)性愈差。③晚期疼痛，指早期和延遲性疼痛緩解超過4周后出現(xiàn)的疼痛。多為病理性的，需進(jìn)一步查明原因，重點(diǎn)排除感染或異位妊娠，尚需考慮IUD變形、嵌頓、下移、粘連等。④性交疼痛，多發(fā)生在放置帶尾絲的IUD術(shù)后，或由于IUD過大而子宮形態(tài)與IUD不相容，或IUD下移所致［11，12］。置器過程中服務(wù)對(duì)象均有不同程度的疼痛，除上述原因外，還與服務(wù)對(duì)象的孕產(chǎn)次、心理因素、置器時(shí)期以及服務(wù)提供者的置器技術(shù)等因素有關(guān)。故置器時(shí)需針對(duì)疼痛形成的原因和影響因素進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防和治療，如選擇合適的IUD、充分消除患者心理顧慮、規(guī)范技術(shù)并提高放置水平等，可減輕或消除疼痛的發(fā)生，促進(jìn)IUD的正確、合理使用。

4 IUD與婦科腫瘤

4.1 子宮內(nèi)膜病變 IUD的避孕機(jī)制之一是惰性支架引起的子宮內(nèi)膜受壓與無菌性炎癥反應(yīng)，干擾孕卵著床部位的子宮內(nèi)膜。有學(xué)者對(duì)IUD滯留宮腔的子宮內(nèi)膜從臨床和病理兩方面進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示IUD不增加罹患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)和發(fā)生率［2］。國外亦有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道:Rosenblatt等［13］研究發(fā)現(xiàn)IUD對(duì)子宮內(nèi)膜癌有一定預(yù)防作用。而Benshushan等［14］的研究結(jié)果顯示，使用IUD避孕與從未使用過IUD的女性比較，前者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性顯著降低。臨床上還有用含左炔諾孕酮的IUD(LNG－IUD)治療早期子宮內(nèi)膜癌取得療效的報(bào)道［15］。不同種類的IUD避孕機(jī)制不完全相同，高靜等［16］的研究顯示，IUD對(duì)子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防作用并不限于某一類型，塑料環(huán)和金屬環(huán)均有一定的保護(hù)作用。對(duì)于長期使用IUD對(duì)子宮內(nèi)膜的影響，有研究認(rèn)為放置15年以上的含銅IUD對(duì)子宮內(nèi)膜的作用逐漸減弱［17］。有報(bào)道證實(shí)含銅IUD對(duì)內(nèi)膜有輕微損傷 ，但均未見壞死及異型［18］。

4.2 子宮頸病變 Lassise等［19］報(bào)道含銅IUD對(duì)宮頸浸潤癌有一定的預(yù)防作用。唐毅等［20］對(duì)1 762例婦女(其中有尾絲組876例、無尾絲組886例)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，有尾絲組婦女宮頸中層及基底層鱗狀上皮細(xì)胞的出現(xiàn)率超出正常值，但未觀測到其引起的臨床病理改變。只要置器時(shí)掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格無菌操作，置器后注意性生活衛(wèi)生，則不會(huì)增加子宮頸病變的發(fā)生率［21］。

5 IUD的治療作用

IUD分惰性、帶銅及含藥3種。近年來，含藥IUD受到了更多的關(guān)注，如LNG－IUD，不僅可以提高抗生育效果，還能有效減少月經(jīng)量，緩解月經(jīng)相關(guān)的疼痛?，F(xiàn)已將IUD的應(yīng)用從單純地用于避孕發(fā)展到現(xiàn)在嘗試用于治療多種婦科疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)、月經(jīng)過多等。LNG－IUD含孕激素緩釋系統(tǒng)，每天向?qū)m腔內(nèi)穩(wěn)定釋放20μg孕激素，經(jīng)內(nèi)膜基底層毛細(xì)血管網(wǎng)快速吸收，僅10% 釋放到血液循環(huán)。鄧姍等［22］報(bào)道，子宮內(nèi)膜局部藥物濃度是血循環(huán)藥物濃度的1 000倍，從而發(fā)揮高效藥理作用，置器后短期內(nèi)子宮內(nèi)膜明顯變薄。顯微鏡下可見表面上皮和腺上皮萎縮，間質(zhì)蛻膜樣變，動(dòng)脈管壁增厚，毛細(xì)血管血栓形成，經(jīng)量減少［23］。又因?yàn)槿硌貉h(huán)中藥物濃度低，故對(duì)肝腎功能損害輕，體重增加及皮膚色素沉著等副反應(yīng)也較少。同時(shí)，LNG抑制子宮內(nèi)膜產(chǎn)生PGF2和血栓素2，減少或消除子宮平滑肌痙攣性收縮，從而緩解或消除痛經(jīng)［24］。有研究報(bào)道，LNG對(duì)異位內(nèi)膜病灶的直接作用，使內(nèi)膜雌激素受體的合成受到抑制，間接抑制了異位內(nèi)膜的增殖并使其萎縮，減少出血刺激，減輕疼痛［25］。

綜上所述，IUD的應(yīng)用是安全的，還可治療一些婦科疾病。更多相關(guān)問題尚需獲得大樣本相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

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