于國東，劉培健，張力

(廣東佛山市順德區(qū)中醫(yī)院ICU，528333)

·論著·

不同時(shí)間服用依那普利對(duì)血壓晨峰現(xiàn)象的影響

于國東，劉培健，張力

(廣東佛山市順德區(qū)中醫(yī)院ICU，528333)

目的 通過改變依那普利的服用時(shí)間來觀察其對(duì)輕度高血壓患者血壓晨峰的影響。方法 42例輕度高血壓患者給予依那普利10 mg上午(8～12點(diǎn))服用，4周后監(jiān)測24 h動(dòng)態(tài)血壓以觀察白天、夜間和晨起血壓情況;如果存在血壓晨峰的患者則將依那普利改為晚上睡前服用，劑量不變，1周后再行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測以觀察白天、夜間和晨起血壓情況。結(jié)果 4周后患者白天血壓平均(129±10.5)/(80±6.7)mmHg，夜間血壓平均(112±6.2)/(70±4.7)mmHg，晨起血壓平均(142±9.5)/(89±5.5)mmHg，85.7%(36例)患者存在血壓晨峰現(xiàn)象。改為睡前服用一周后白天血壓平均(125±9.5)/(82±5.8)mmHg，與白天服用依那普利比較兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);夜間血壓平均(110±7.3)/(68±6.6)mmHg，與白天服用依那普利比較兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);晨起血壓平均(123±7.1)/(79±5.6)mmHg，與白天服用依那普利比較兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 輕度高血壓患者普遍存在血壓晨峰現(xiàn)象，睡前服用依那普利能有效控制輕度高血壓患者血壓晨峰的發(fā)生。

高血壓;依那普利;血壓監(jiān)測，便攜式;晝夜節(jié)律

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年10月至2011年1月在本院門診就診的18～60歲輕度高血壓患者共42例，診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中國高血壓防治指南2005年修訂版》要求進(jìn)行診斷評(píng)估，BP在(140～159)/(90～99) mm Hg之間為輕度高血壓。排除繼發(fā)性高血壓、甲亢或甲減、高血鉀、心瓣膜病、心力衰竭、心肌梗死史、腦出血和腦梗死史、肝功能異常、腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄、心絞痛、糖尿病、嚴(yán)重肺部疾病如慢阻肺和嚴(yán)重支氣管哮喘、妊娠、以及對(duì)ACEI類藥物過敏史患者，同時(shí)在治療觀察期間出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽、低血壓或高血壓者退出觀察，并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 入選患者予以依那普利10 mg上午(8～12點(diǎn))服用，共服4周。4周后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，無血壓晨峰的患者維持以上服用方法，并退出觀察和分組。對(duì)存在血壓晨峰現(xiàn)象的患者列為白天服藥組，并分別統(tǒng)計(jì)白天、夜間和晨起血壓;同時(shí)將此組患者服用依那普利的時(shí)間改為晚上睡前服用并列為睡前服用組，服藥觀察時(shí)間為1周，1周后再行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，并分別統(tǒng)計(jì)白天、夜間和

晨起血壓。

1.2.2 血壓晨峰計(jì)算方法［3］晨峰程度=起床后2 h內(nèi)血壓的平均值－夜間睡眠時(shí)的最低值(包括最低值在內(nèi)的1 h的平均值)。若 SBP差值≥23 mmHg和(或)DBP≥15 mmHg，則判斷為血壓晨峰(+)，否則為血壓晨峰(－)。

1.2.3 血壓監(jiān)測 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測采用Welch Allyn ABPM 6100型便攜袖帶式全自動(dòng)無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)，袖帶固定于左上臂，以06:00～22:00的測值為白天血壓，每30分鐘測量1次;夜間22:00至次日06:00為夜間血壓，每60分鐘測量1次;結(jié)果要求24 h每小時(shí)區(qū)間讀數(shù)無缺漏，且可分析數(shù)據(jù)在在90%以上，否則隔日重測。

1.2.4 主要監(jiān)測指標(biāo) ①晨起血壓:根據(jù)珠三角作息時(shí)間規(guī)律，晨起血壓采集時(shí)間段位早晨6:00～9:00，取平均值;②白天血壓:采集時(shí)間段為9:30～22:00，取平均值;③夜間血壓:采集時(shí)間段為23:00～6:00，取平均值。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比采用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 42例患者無一例因服用依那普利出現(xiàn)嚴(yán)重副作用而終止，服用4周后動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測顯示36例(85.7%)患者依然存在血壓晨峰現(xiàn)象，這部分患者將依那普利改為晚上睡前服用;6例(14.3%)為陰性，退出下一步觀察。

2.2 改變服藥時(shí)間前后各時(shí)間段血壓情況 將出現(xiàn)高血壓晨峰現(xiàn)象的36例患者服用依那普利的時(shí)間改為睡前服用后，白天和夜間血壓改變不明顯(P＞0.05)，無出現(xiàn)低血壓情況;但晨起血壓明顯降低(P＜0.05)，血壓晨峰現(xiàn)象消失，無出現(xiàn)白天高血壓情況，見表1。

表1 白天與睡前服藥1周后各時(shí)間段血壓(SBP/DBP)的變化(±s，mm Hg)

注:SBP:收縮壓，DBP:舒張壓;與白天服藥組比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 白天 夜間 晨起白天服藥36 129±10.5/80±6.7 112±6.2/70±4.7 142±9.5/89±5.5睡前服藥36 125±9.5/82±5.8 110±7.3/68±6.6 123±7.1a/79±5.6a

3 討論

正常情況下人體血壓波動(dòng)存在明顯晝夜節(jié)律，呈雙峰樣改變，即清晨醒后血壓有一快速上升期，之后血壓逐漸下降，至下午16～18點(diǎn)又逐漸上升形成另一峰值，之后血壓又逐漸下降，至次日凌晨降至最低值。我們將清晨醒后出現(xiàn)血壓快速上升的現(xiàn)象稱之為血壓晨峰，又稱血壓晨沖。臨床流行學(xué)研究顯示，許多心腦血管惡性事件均發(fā)生在清晨清醒前后的數(shù)小時(shí)內(nèi)，而高血壓患者長期的血壓晨峰控制不佳與靶器官損害及心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生具有密切關(guān)系，研究表明［4-5］，血壓晨峰成為心腦血管嚴(yán)重事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓晨峰的下降，可以降低心腦血管事件的危險(xiǎn)度，并且是內(nèi)皮功能的獨(dú)立保護(hù)因素。然而，據(jù)Ishikawa等的臨床調(diào)研報(bào)告結(jié)果顯示［6］，目前在臨床較好控制血壓的患者中有一多半未能有效控制血壓晨峰。應(yīng)該提高對(duì)血壓晨峰危害性的認(rèn)識(shí)和加強(qiáng)對(duì)血壓晨峰的控制，但是臨床常用的一些被推薦每日旱晨服一次的長效藥物，其有效作用時(shí)間往往不能達(dá)到24 h，這使次日晨起這段時(shí)間成為心腦血管事件的高危期，因此設(shè)想將某些降壓藥物的服藥時(shí)間調(diào)整為每晚睡前頓服是否會(huì)有更佳的效果。血壓晨峰的發(fā)生與體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素和糖皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律有關(guān)，在血壓維護(hù)上白天兒茶酚胺占主導(dǎo)作用，夜間血管緊張素占主導(dǎo)作用，清晨由此三者共同促進(jìn)作用形成血壓晨峰。清晨起床后人體的立位使腎素－血管緊張素系統(tǒng)更處于興奮狀態(tài)，從而加速血壓升高，因此清晨或上午服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI類藥物)不能有效、及時(shí)控制這種血壓晨峰現(xiàn)象。我們在對(duì)這42例輕度高血壓患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，85.7%患者存在血壓晨峰現(xiàn)象，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［6-7］，可見如何有效控制血壓晨峰，是臨床醫(yī)生一個(gè)需要迫切解決的課題，許多猝死尤其年輕患者是否與此有關(guān)，需要更多的臨床流行病研究。本課題根據(jù)血管緊張素晝夜節(jié)律通過改變ACEI類服藥時(shí)間來觀察其對(duì)晨起血壓的影響，觀察發(fā)現(xiàn)睡前服用依那普利，不會(huì)出現(xiàn)夜間低血壓和白天高血壓等情況，但可以有效抑制血壓晨峰的發(fā)生，值得我們進(jìn)一步去探討。

雖然血壓晨峰存在諸多危害，然而目前并沒有引起臨床醫(yī)生的足夠重視，血壓晨峰的定義模糊、時(shí)間判斷困難是其中重要的原因。按目前國內(nèi)外普遍的定義要求有夜間睡眠時(shí)的最低值［5，8］，這一點(diǎn)臨床上很難操作。同時(shí)，醒后血壓，究竟采用臥位、坐位還是立位血壓，是清醒前即刻血壓還是起床后2 h內(nèi)血壓?目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此探討一種可操作強(qiáng)的血壓晨峰定義是亟待解決的問題。

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The influence of enalapril on morning blood pressure surge in mild hypertension patients

YU Guo-dong，LIU Pei-jian，ZHANG Li(ICU，Guangdong Shunde Chinese Medicine Hospital，Shunde，528333，China)

Objective To investigate the influence of using Enalapril daily at different times on morningblood pressure surge in mild hypertension patients.Methods Forty-two mild hypertension patients received 10 mg Enalapril at 8 to 12 every morning.24-hour ambulatory blood pressure was monitored to get daytime，nighttime and morning blood pressure after four weeks.The patients who suffered from morning peak blood pressure would receive the same dosage of Enalapril before sleeping at night.24 hour ambulatory blood pressure was again monitored to investigate blood pressure at different daily time after one week.Results After four weeks，the patients＇blood pressure came to(129±10.5)/(80±6.7)mmHg at daytime，(112±6.2)/(70±4.7)mmHg at night time，and(142± 9.5)/(89±5.5)mmHg in the morning after getting up.About 85.7%(36 cases)of the total patients suffered from morning blood pressure surge.After the patients took Enalapril for a week before sleeping，the blood pressure reached up to(125±9.5)/(82±5.8)mmHg at daytime and(110±7.3)/(68±6.6)mmHg at nighttime，and there was no significant change compared with the group of taking Enalapril at daytime(P＞0.05).However，the blood pressure［(123±7.1)/(79±5.6)mmHg］in the morning after getting up existed a significant difference(P＞0.05).Conclusion Morning blood pressure surge commonly exist in the mild hypertension patients.The taking Enalapril before sleeping may effectively control morning blood pressure surge.

Hypertension;Enalapril;Blood pressure monitoring，ambulatory;Circadian rhythm臨床流行病學(xué)資料顯示，許多心腦血管嚴(yán)重事件的發(fā)生存在晝夜節(jié)律［1］，主要發(fā)生在早晨清醒前后的數(shù)小時(shí)內(nèi)。高血壓患者血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律特征與靶器官損害及心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生具有密切關(guān)系［2］，因此如何充分控制高血壓患者的血壓晨峰現(xiàn)象成為臨床重要課題和治療目標(biāo)。本研究通過對(duì)存在血壓晨峰現(xiàn)象的輕度高血壓患者晚上睡前口服依那普利來觀察其對(duì)血壓晨峰的控制作用。

R544.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.016

2011-11-22)

于國東，副主任醫(yī)師，E-mail:yugdcq@163.com