林 捷，盛 斌，閔 好，邵 煒，李 杰，楊 芳（湖北省荊州市第三人民醫(yī)院藥事辦，荊州434000）

為了保證藥品的安全性和有效性，國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）規(guī)定醫(yī)院制劑必須制定并標(biāo)注有效期限［1］。因此，最大限度地滿足醫(yī)院制劑在效期內(nèi)的供應(yīng)才能實(shí)現(xiàn)其成本價(jià)值的最大化。醫(yī)院制劑每一批次的生產(chǎn)量，常常是在考慮臨床使用量后，經(jīng)驗(yàn)性地以《中華人民共和國藥典》、國家和省級(jí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》中處方配制量的倍數(shù)計(jì)算得到，沒有嚴(yán)格的計(jì)算方法，從而導(dǎo)致制劑成品在一個(gè)效期內(nèi)多次配制或近效期時(shí)部分成品仍待出售的現(xiàn)象。本研究考察了醫(yī)院制劑從配制到銷售各環(huán)節(jié)成本對(duì)成品價(jià)值的影響，以概率理論為依據(jù)，設(shè)計(jì)出批生產(chǎn)數(shù)量計(jì)算公式，以達(dá)到降低醫(yī)院制劑的生產(chǎn)成本，提高利潤的目的。

1 醫(yī)院制劑的成本組成

醫(yī)院制劑的綜合成本包括制成成本（由生產(chǎn)制劑成品直接產(chǎn)生）和附加成本（由銷售制劑成品間接產(chǎn)生）。制成成本＝固定生產(chǎn)費(fèi)＋自我成本費(fèi)，附加成本＝銷售準(zhǔn)入費(fèi)＋銷售損耗費(fèi)。無論制劑成品是否售出，制成成本總是存在的。

1.1 固定生產(chǎn)費(fèi) 固定生產(chǎn)費(fèi)包括生產(chǎn)制劑成品過程中耗用的能源、儀器設(shè)備的折舊和維修費(fèi)用、房屋折舊費(fèi)用以及人工費(fèi)用等。不同劑型、不同規(guī)格的制劑有不同的單位固定生產(chǎn)費(fèi)。每批制劑的固定生產(chǎn)費(fèi)＝單位固定生產(chǎn)費(fèi)×理論成品數(shù)，理論成品數(shù)＝批生產(chǎn)數(shù)量÷成品的規(guī)格。

1.2 自我成本費(fèi) 自我成本費(fèi)由制劑成品包含的原輔料、包裝材料（內(nèi)、外包裝，瓶簽，說明書等）費(fèi)用組成。自我成本的損耗率在計(jì)算制劑成品的零售價(jià)格時(shí)有固定的折算方式。

1.3 銷售準(zhǔn)入費(fèi) 制劑成品進(jìn)入銷售、使用環(huán)節(jié)前要經(jīng)歷質(zhì)量檢驗(yàn)過程，產(chǎn)生的費(fèi)用是檢驗(yàn)費(fèi)。檢驗(yàn)費(fèi)也是銷售準(zhǔn)入費(fèi)的替代稱呼。檢驗(yàn)費(fèi)與檢驗(yàn)儀器的折舊維修、所用試劑、檢驗(yàn)方法、耗能及人工薪金有關(guān)。所檢成品的抽樣量極少，與被檢成品的批生產(chǎn)數(shù)量無關(guān)。同一制劑每次檢驗(yàn)的費(fèi)用相對(duì)固定不變。按規(guī)定，每批制劑必須檢驗(yàn)合格后方可在醫(yī)院銷售使用［1］。檢驗(yàn)費(fèi)＝單次檢驗(yàn)費(fèi)×檢驗(yàn)次數(shù)，檢驗(yàn)次數(shù)≥制劑成品的批生產(chǎn)次數(shù)。從價(jià)值角度來看，檢驗(yàn)過程只是決定生產(chǎn)成品是否能進(jìn)入銷售流程，不產(chǎn)生制劑成品的價(jià)值。

1.4 銷售損耗費(fèi) 制劑成品在儲(chǔ)存、保管及售出過程中發(fā)生的損耗和過期失效導(dǎo)致的損失，計(jì)為銷售損耗費(fèi)。理論上，制劑在效期內(nèi)的用量為M，批生產(chǎn)量N越多，其儲(chǔ)存保管過期損耗越大，損耗量＝N－M。在售出成品時(shí)，如果有效期限終止日與當(dāng)前日期接近，即使成品在有效期限內(nèi)也會(huì)被病人拒絕接受而人為過期。當(dāng)前日期越接近有效期限終止日，人為過期程度越高。設(shè)r為人為過期率，則售出時(shí)的人為過期量＝r·N，銷售損耗量＝N－M＋r·N＝（1＋r）·N－M。病人受制劑成品效期長短的心理暗示，對(duì)近效期成品的認(rèn)可心態(tài)有所不同。一般直覺認(rèn)為，成品有效期越長越安全。病人對(duì)有效期不同的藥品近效期時(shí)間的接受度不同，這種非穩(wěn)定心態(tài)造成的人為過期損耗數(shù)量不確定，難以計(jì)算。通過藥師的解釋和勸導(dǎo)，病人對(duì)能在效期內(nèi)用完的制劑完全接受。應(yīng)用時(shí)間≥近效期時(shí)間的制劑的損耗量可作為人為過期損耗量的計(jì)算值。定義近效期時(shí)間＝0配制時(shí)可以承受的最大成本損耗率為人為過期率r，這樣就為確保制劑在有效期內(nèi)使用預(yù)留了r的空間，可以用預(yù)留空間去抵消人為過期損耗量。當(dāng)損耗量≥預(yù)留空間，提示批生產(chǎn)量超過臨床用量，可以減少批生產(chǎn)量。參照醫(yī)院制劑配制的經(jīng)驗(yàn)，限定r為0.05～0.20。由制劑的價(jià)格、包裝規(guī)格、用法用量和有效期限可以確定不同品種制劑的r值。

2 計(jì)算醫(yī)院制劑在效期內(nèi)的使用量和一個(gè)批次配制量

醫(yī)院制劑是臨床使用必需而市場(chǎng)無供應(yīng)的制劑，使用周期短，有效期一般為6個(gè)月－2年。以有效期1年的制劑為例，設(shè)E為有效期，E＝12個(gè)月，該制劑在3個(gè)E、2個(gè)E、1個(gè)E、1／2個(gè)E和1／4個(gè)E內(nèi)的用量分別記為X3E、X2E、X1E、X1／2E、X1／4E。設(shè)M為即將制成的制劑新成品在其有效期內(nèi)的醫(yī)院內(nèi)使用量，上述各用量對(duì)M的影響權(quán)重分別為：5%、10%、20%、25%和40%。依據(jù)概率理論，則M＝［（X3E÷36）×5%＋（X2E÷24）×10%＋（X1E÷12）× 20%＋（X1／2E÷6）×25%＋（X1／4E÷3）×40%］×E［2］。

醫(yī)院制劑的零售價(jià)格經(jīng)本單位藥事管理委員會(huì)審核后，上報(bào)省食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)保持不變。某時(shí)段的銷售額＝制劑用量M′×零售價(jià)格，實(shí)現(xiàn)利潤＝銷售額－成品成本，成品成本耗用越少，則實(shí)現(xiàn)利潤越高。由于售出制劑不存在銷售損耗，則M′制劑的成本＝制成成本＋檢驗(yàn)費(fèi)用。目前，政府關(guān)于固定醫(yī)院制劑檢驗(yàn)費(fèi)的相關(guān)要求，實(shí)際規(guī)定的是M′中的單個(gè)制劑在批準(zhǔn)文號(hào)限期內(nèi)的檢驗(yàn)費(fèi)。檢驗(yàn)總費(fèi)用是所有單個(gè)制劑的檢驗(yàn)費(fèi)用之和，而與單個(gè)制劑在限期內(nèi)的生產(chǎn)售出量無關(guān)。該批準(zhǔn)文號(hào)限期內(nèi)成品生產(chǎn)為N′，N′制劑的成本＝制成成本＋檢驗(yàn)費(fèi)用＋銷售損耗費(fèi)，其中檢驗(yàn)費(fèi)用＝單次檢驗(yàn)費(fèi)用×檢驗(yàn)次數(shù)。同一制劑的單次檢驗(yàn)費(fèi)用相同，當(dāng)銷售損耗固定不變的情況下，想要將N′制劑的成本降至最低，必須是此時(shí)段內(nèi)該制劑的檢驗(yàn)次數(shù)最少。檢驗(yàn)次數(shù)＝配制總批次×每批制劑的平均檢驗(yàn)次數(shù)。實(shí)際上，每批制劑的平均檢驗(yàn)次數(shù)≥1。需要制劑人員在制劑配制過程中嚴(yán)格遵守配制操作規(guī)范，才有可能使平均檢驗(yàn)次數(shù)＝1。如果存在一種優(yōu)良化配制數(shù)量為N，制劑的一次配制量足夠滿足效期內(nèi)的需求，銷售損耗為零，一次檢驗(yàn)便允許銷售，N＝X－銷售損耗?？梢钥闯?，此配制流程耗費(fèi)成本最低：配制批次＝檢驗(yàn)次數(shù)，制劑檢驗(yàn)費(fèi)＝單次檢驗(yàn)費(fèi)，配制重復(fù)的次數(shù)最少。在這樣的情況下，一批制劑的生產(chǎn)量理論上應(yīng)該與其用量無限接近，且當(dāng)配制量無限接近用量時(shí)，銷售損耗量也同時(shí)趨于最小，近似地取X＝用量＝M，則N＝M－［（1＋r）·N－M］，推導(dǎo)出N＝［2／（2＋r）］·M（公式1）。由公式推導(dǎo)過程可知，公式對(duì)配制操作規(guī)程做出了最高要求：配制操作制成的成品最值得被檢驗(yàn)，即單位成品成本價(jià)值最可能去貨幣化。從N＝［2／（2＋r）］·M可知，M決定N值是積運(yùn)算因子，r為運(yùn)算因素，檢驗(yàn)費(fèi)沒有出現(xiàn)在公式中。但在推導(dǎo)公式的成立條件時(shí)，檢驗(yàn)費(fèi)參與影響N，是公式1成立的否決條件，而M是N的計(jì)算條件。檢驗(yàn)與制劑制作相互獨(dú)立，因制得成品需貨幣化產(chǎn)生聯(lián)系。同品種制劑的各等量制作可因制作過程不同而導(dǎo)致檢驗(yàn)費(fèi)不同，或即使發(fā)生相同檢驗(yàn)，銷售量也不同，若把檢驗(yàn)費(fèi)關(guān)聯(lián)成制劑批生產(chǎn)量計(jì)算因子應(yīng)慎重斟酌。

3 應(yīng)用實(shí)例

本院有A、B兩種醫(yī)院制劑，均為外用復(fù)方合劑，用于治療皮膚瘙癢和神經(jīng)性皮炎。A制劑具有收斂作用，可用于有滲液皮炎，有效期為10個(gè)月；B制劑有部分透皮刺激性，不能用于有滲液皮炎，有效期為6個(gè)月。測(cè)得A、B制劑的人為過期率分別為0.18和0.12。A、B兩種制劑在2009－2011年的用量和2011年的配制模式見表1，2011年的配制按公式1優(yōu)化后的制劑模式見表2。由表1可見，A、B兩種制劑的用量呈小幅波動(dòng)。2011年A制劑的臨床用量比B制劑要少，相應(yīng)的A制劑一個(gè)批次的平均配制量和一年的平均配制批次比B制劑少。表面上看起來，A、B制劑的年總體配制量似乎合理。但由于經(jīng)驗(yàn)化的計(jì)算批生產(chǎn)量，使生產(chǎn)的一個(gè)批次制劑數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足一個(gè)效期內(nèi)的用量。A、B制劑的效期內(nèi)配制批次分別為2.5和2，不屬于優(yōu)良配制，存在被改良空間。與表1比較，表2中按公式1設(shè)計(jì)的批生產(chǎn)量明顯增大，一年的平均配制批次減少，一個(gè)效期內(nèi)的平均配制批次都非常接近1，提高了制劑生產(chǎn)的效益。A制劑在一個(gè)效期內(nèi)的平均配制批次比B制劑多，有利于緩解A制劑由于銷售緩慢增加的損耗風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)節(jié)幅度＝原模式一個(gè)效期內(nèi)的平均配制批次／優(yōu)化后一個(gè)效期內(nèi)的平均配制批次。計(jì)算得到，A、B制劑的調(diào)節(jié)幅度分別為2.3和1.9。表明按公式1優(yōu)化批生產(chǎn)量，對(duì)A制劑能更有效地延長配制周期，避免重復(fù)配制。

表1 A、B兩種制劑在2009－2011年的用量和2011年的配制模式

表2 A、B兩種制劑在2011年的優(yōu)化配制模式

4 討 論

本研究運(yùn)用概率運(yùn)算預(yù)測(cè)醫(yī)院制劑的批生產(chǎn)量，可信度高。若把對(duì)應(yīng)于各用量的效期變化和設(shè)置的權(quán)重系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，使兩者的變化達(dá)到一致，再對(duì)起始權(quán)重大小和起始效期長短做進(jìn)一步的關(guān)聯(lián)，得到的計(jì)算公式將更加完善。

醫(yī)院制劑品種多，配制數(shù)量相對(duì)較小。按公式1計(jì)算批生產(chǎn)量，配制效率得到提高，醫(yī)院可以有余力開發(fā)和配制新制劑品種。按公式1計(jì)算批生產(chǎn)量，適用于提高單次配制效率，當(dāng)突發(fā)流行疾病，短期內(nèi)大量需求某品種配制時(shí)，按此條件可降低成本，批生產(chǎn)數(shù)量則應(yīng)充分考慮當(dāng)時(shí)的疾病流行情況，以應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況。醫(yī)院制劑批生產(chǎn)數(shù)量的管理，一方面要根據(jù)用量來計(jì)算生產(chǎn)量；另一方面在計(jì)算成本的過程中，應(yīng)考慮到實(shí)際情況，不能僅限于理論計(jì)算。按公式1計(jì)算批生產(chǎn)量，看似復(fù)雜，實(shí)際上借助于電腦簡單易行?？茖W(xué)管理批生產(chǎn)數(shù)量在規(guī)范制劑配制操作的同時(shí)，也切實(shí)提高了醫(yī)院制劑生產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)效益。

［1］ 國家藥品監(jiān)督管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范（試行）［EB／OL］.（2001－03－13）［2012－01－10］.http：／／www.sda.gov.cn／WS01／CL0053／24467.html.

State Drug Administration.Good preparation practice（pilot edition）［EB／OL］.（2001－03－13）［2012－01－10］.http：／／www.sda.gov.cn／WS01／CL0053／24467.html.In Chinese.

［2］ 沈小慶，盛炳義，王 玨，等.決策分析方法在醫(yī)院藥品采購中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院管理，2003，23（11）：37－38.

Shen XiaoQing，Sheng BingYi，Wang Jue，et al.Application of decision analysis in supply of hospital leechdoms［J］.Chin Hosp Manag，2003.23（11）：37－38.In Chinese with English abstract.