武洪友 張躍

觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果

武洪友 張躍

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床治療效果。方法 2009年5月～2012年5月收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者78例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各39例。對照組給予開腹手術(shù)治療，治療組給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院費(fèi)用。結(jié)果 治療組手術(shù)時(shí)間122.16min，術(shù)后住院時(shí)間6.5d，術(shù)后排氣時(shí)間1.2d，住院費(fèi)用11016元；對照組手術(shù)時(shí)間102.26min，術(shù)后住院時(shí)間11.5d，術(shù)后排氣時(shí)間4.5d，住院費(fèi)用10245元。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；開腹手術(shù)；膽結(jié)石；療效

傳統(tǒng)治療膽囊結(jié)石的方法為開腹手術(shù)行膽囊切除術(shù)，此方法缺點(diǎn)是術(shù)后住院時(shí)間長、創(chuàng)傷大[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，特別是微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡應(yīng)用臨床越來越普遍[2]。本研究探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床效果，為今后的實(shí)際臨床膽囊結(jié)石治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月～2012年5月收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者78例，其中男性40例，女性38例，年齡為31～79歲，平均年齡為56.3歲。78例患者均有不同程度的寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸史、發(fā)熱等，在CT、超聲、磁共振胰膽管造影等檢查中，均證實(shí)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。將78例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各39例，兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 治療組39例患者給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取平臥位，頭比腳高15°～30°，左傾20°～30°。觀察孔為臍下1cm穿刺點(diǎn)，主操作孔選劍突下1cm穿刺點(diǎn)，輔助操作孔有2個(gè)，分別為右腋前線0.5cm穿刺點(diǎn)及肋緣下右鎖骨中線0.5cm穿刺點(diǎn)。先建立氣腹，然后順序穿刺Trocar，將操作器械及選用30°鏡置入，對腹腔進(jìn)行探查，以及解剖Calot三角，對膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離并離斷。膽囊管分離出后留作牽引膽總管，暫時(shí)不切斷，為防止膽囊內(nèi)小結(jié)石擠入膽總管，在近端鈦夾夾閉。逆行剝離膽囊，膽囊床電凝止血，對膽囊底部進(jìn)行牽拉，充分暴露膽總管前壁，待穿刺證實(shí)后，在膽總管前壁用尖刀戳孔，同時(shí)縱行剪開大約1cm后，纖維膽道鏡經(jīng)右鎖骨中線戳孔置入，再經(jīng)切口插入膽總管，最后將結(jié)石用取石籃取出；有的時(shí)候遠(yuǎn)端的小結(jié)石不易取出，可在膽總管遠(yuǎn)端插入輸尿管導(dǎo)管，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行沖洗，然后取出結(jié)石；如果結(jié)石比較大，可用膽道取石鉗經(jīng)劍突下切口直接取出。經(jīng)膽道鏡檢查，證實(shí)結(jié)石已取凈后，將相應(yīng)型號的T管置入，縫合膽總管切口，然后向T管注水，看縫合處是否有滲漏。引流管在小網(wǎng)膜孔附近置入，自右腋前線戳孔引出，在右鎖骨中線肋緣下戳孔引出體外?；颊咴谛g(shù)后6周行B超、T管造影等檢查，待確定膽總管下端無結(jié)石殘留之后，將T管拔除。對照組患者給予開腹手術(shù)治療，采取全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，然后行膽囊切除術(shù)及T管引流術(shù)。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組39例患者手術(shù)時(shí)間122.16min，術(shù)后住院時(shí)間6.5d，術(shù)后排氣時(shí)間1.2d，住院費(fèi)用11016元，術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)癥，1例為膽總管殘余結(jié)石，1例為膽瘺；對照組39例患者手術(shù)時(shí)間102.26min，術(shù)后住院時(shí)間11.5d，術(shù)后排氣時(shí)間4.5d，住院費(fèi)用10245元，術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥，1例肺部感染，2例切口感染，1例膽總管殘余結(jié)石。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間相比較，治療組要顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。而手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用，治療組略高于對照組，但差異性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者臨床治療效果見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

膽囊結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法是開腹行膽總管切開取石加T管引流術(shù)，這種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是操作方便、顯露良好[3]，但是其缺點(diǎn)也是非常明顯的：住院時(shí)間長、創(chuàng)傷大。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，特別是微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，實(shí)際臨床中治療膽囊結(jié)石的術(shù)式越來越多的選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)同樣可以達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效，同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡膽道探查取石術(shù)無須縫合皮膚、切口感染機(jī)會(huì)少、浪痕小、不影響美觀、脂肪液化機(jī)會(huì)小，尤其受到肥胖患者、女性患者、糖尿病患者的青睞。在臨床應(yīng)用中，膽囊分離后一定要留作牽引，最后再切除，這樣可使膽總管清除顯露。如果膽總管術(shù)中由于粘連比較難找尋的患者，應(yīng)先尋找解剖標(biāo)志十二指腸球部、膽囊，甚至可直接觸到膽總管內(nèi)的結(jié)石等，應(yīng)用細(xì)線依據(jù)這些標(biāo)志穿刺確認(rèn)。如果找不到膽總管，則應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。膽總管切口不宜大，以免為固定“T”管操作帶來過大難度，切口大小以能取石為宜。在取石的過程中，切忌盲目取石，一定要在膽道鏡的視野中進(jìn)行，以免損傷到膽管。通過本組應(yīng)用，治療組術(shù)后住院時(shí)間為6.5d，與對照組的術(shù)后住院時(shí)間11.5d相比較，差異性顯著。另外，術(shù)后排氣時(shí)間治療組為1.2d，術(shù)后并發(fā)癥為2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%；而對照組術(shù)后排氣時(shí)間4.5d，術(shù)后并發(fā)癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率10.26%，也明顯優(yōu)于對照組。而手術(shù)時(shí)間與住院費(fèi)用方面，治療組略高于對照組，但其差異性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種安全有效的治療膽囊膽總管結(jié)石的方法。

[1] 崔賓,閆平釗,王建華.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹治療膽囊膽總管結(jié)石82例[J].臨床醫(yī)學(xué),2011，7(31):54-56.

[2] 鄒聯(lián)忠.兩種方法治療膽結(jié)石的臨床效果觀察[J].健康必讀(下旬刊),2011(11):56.

[3] 張能維，路夷平，王桐生，等.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006，6(9):62.

[4] 康玉柱.腹腔鏡治療老年膽結(jié)石220例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012，3(4):85.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.057

300380 天津解放軍四六四醫(yī)院普外科 （武洪友 張躍）