張俊江 常偉

探討經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術在臨床中的應用

張俊江 常偉

目的 從術后并發(fā)癥角度探討經(jīng)橈動脈冠脈造影在臨床上的應用。方法 將96例冠心病患者隨機分為觀察組及對照組，觀察組51例患者行經(jīng)皮橈動脈行冠脈造影術，對照組45例行經(jīng)皮股動脈造影術，對患者術后并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計分析。結果 觀察組患者術后局部出血或血腫2例、動脈痙攣5例，未見尿潴留及假性動脈瘤病例；對照組患者術后局部出血或血腫8例、尿潴留5例、假性動脈瘤4例，未見動脈痙攣病例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗觀察組患者術后局部出血或血腫、尿潴留、假性動脈瘤的并發(fā)癥顯著低于對照組，而動脈痙攣的并發(fā)癥高于對照組。結論 經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術比經(jīng)股動脈行造影術術后并發(fā)癥少，可以作為冠脈造影的首選途徑。

經(jīng)橈動脈; 冠脈造影術;并發(fā)癥

冠狀動脈造影是用心導管經(jīng)股動脈、肱動脈或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入含碘造影劑，并在不同投射方位下攝影，使左、右冠狀動脈及其主要分支顯影清楚，以發(fā)現(xiàn)動脈狹窄病變的部位并估計其程度[1]。冠脈造影術使冠心病的診斷更為直觀、客觀和科學，對治療有指導性意義，并為放置支架、冠脈搭橋等治療方法提供了有力的支持，被視為冠心病診斷的“金標準”。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年1月～2011年12月我院心內科擬診斷為冠心病并接受冠脈造影檢查的96例患者隨機分為觀察組及對照組，觀察組51例患者行經(jīng)皮橈動脈冠脈造影術，其中男性29例，女性22例，年齡50～73歲，平均（60±8.3）歲；對照組45例行經(jīng)皮股動脈造影術，其中男性27例，女性24例，年齡52～71歲，平均（62±7.5）歲。兩組患者在性別、年齡、血壓、基礎心率等方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 Allen試驗[2]ALLEN試驗用以判斷患者尺動脈至橈動脈的側支循環(huán)是否良好。步驟：（1）術者雙手同時按壓被檢查者橈動脈和尺動脈；（2）囑被檢查者反復握拳和張開手指5～7次，至手掌變白；（3）松開對尺動脈的壓迫，觀察患者手掌顏色的變化。若患者手掌顏色在10s內迅速變紅，恢復正常，即為Allen試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側支循環(huán)；相反，若10s后患者手掌仍為蒼白，則Allen試驗陽性，這表明手掌側支循環(huán)不良，不宜選擇橈動脈行冠脈造影術。

1.2.2 觀察組操作步驟 患者仰臥位，手托將右上肢托住并外展35°，腕部墊紗布使其充分伸展，手掌朝上，用紗布固定。常規(guī)消毒手指至腋窩，利多卡因局部麻醉，選取右側橈骨莖突上2cm穿刺橈動脈，成功后送入導絲，沿導絲置入6F橈動脈鞘，注入肝素2500U, 再分別插入5F造影導管至左、右冠狀動脈開口行冠脈造影。術后用橈動脈壓迫器壓迫止血，限制患者腕關節(jié)活動，8h后可摘除壓迫器。

1.2.3 對照組操作步驟 患者仰臥位，常規(guī)消毒腹部平臍至膝關節(jié)上，利多卡因皮內、局部麻醉，選擇右腹股溝韌帶下2～3cm為穿刺點,導入導絲，沿導絲插入6F動脈鞘，經(jīng)側管注入肝素2500U，再分別插入5F造影導管至左、右冠狀動脈開口行冠脈造影。術畢加壓包扎，術后右腿制動，1kg左右的砂袋壓迫穿刺點12h，拔除鞘管后可左右移動或側臥，24h可下床活動。

1.3 統(tǒng)計學方法 對所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)可得：觀察組患者術后局部出血或血腫2例、動脈痙攣5例，未見尿潴留及假性動脈瘤病例；對照組患者術后局部出血或血腫8例、尿潴留5例、假性動脈瘤4例，未見動脈痙攣病例。具體結果見表1。

表1 經(jīng)橈動脈及股動脈行冠脈造影后并發(fā)癥的統(tǒng)計結果[n(%)]

3 討論

局部出血或血腫是冠狀動脈造影術后最常見的并發(fā)癥，由于術中、術后大量使用抗凝劑，也是不可避免的并發(fā)癥。因此術后要密切觀察穿刺部位及傷口情況，小面積的出血或血腫可暫不處理，若出血或血腫為進行性，則需及時拔出動脈鞘管，擠壓血腫并加壓包扎。并與健側肢體對比足背動脈的搏動情況、皮膚溫度和顏色、有無疼痛和感覺障礙[3]，嚴防動脈血栓的形成。

產(chǎn)生尿潴留最主要的原因是術后下肢制動24h，患者需平臥排尿，改變了正常的排尿習慣而導致尿潴留的發(fā)生；另外有報道稱部分患者因術后疼痛使支配膀胱的神經(jīng)功能紊亂，反射性引起膀胱括約肌痙攣而發(fā)生尿潴留[4]。

橈動脈以α1受體為主，在精神緊張、血管狹窄畸形、麻醉不充分、反復穿刺等因素作用下可導致去甲腎上腺素濃度升高導致血管痙攣，血管痙攣又使器械和血管壁摩擦力增加進一步激活α1受體，加重血管痙攣[5]。橈動脈痙攣在穿刺、導管操作、拔出鞘管過程中均有可能發(fā)生，當發(fā)生RAS時如強行拔除鞘管，有引發(fā)鞘管折斷和橈動脈撕裂的風險[6]。硝酸甘油可直接作用于血管內皮細胞，促進內源性一氧化氮釋放，迅速舒張血管平滑肌，擴張血管，是防止RAS的常用藥物之一。

股動脈假性動脈瘤（FAP）的臨床表現(xiàn)為穿刺部位出現(xiàn)搏動性腫塊、伴有血管雜音及震顫，壓迫近端動脈腫塊縮小，部分患者下肢出現(xiàn)麻木感，彩色多普勒超聲檢查確診率可為100%。FAP發(fā)生的危險因素包括[7]：術前血壓控制不理想，穿刺部位偏低，反復穿刺，動脈導管或鞘管的型號過大，多重抗血小板和抗凝藥物的應用，影響穿刺處愈合，壓迫止血時間短或不當以及術后過早活動等。FAP可出現(xiàn)血管破裂可導致失血性休克危機生命，一旦確診需及時進行治療，治療方法可選擇徒手壓迫、超聲指引下按壓修復和外科手術修補。

股動脈內徑較橈動脈大，不易痙攣，故經(jīng)股動脈途徑行冠狀動脈造影術具有穿刺容易且操作便利的優(yōu)點，是經(jīng)皮冠狀動脈造影的經(jīng)典途徑[8]。經(jīng)橈動脈穿刺與經(jīng)股動脈穿刺是進行冠脈造影術的兩種不同途徑，其作用完全相同。對采用抗凝、抗血栓治療的病人,用經(jīng)皮橈動脈法可明顯減少局部出血或出血等并發(fā)癥；且經(jīng)橈動脈穿刺的患者，術后穿刺部位便于加壓包扎且術后不需要制動，減少因臥床引起的排尿困難，更容易被患者接受，也特別適用于腹主動脈以下的血管病變的患者（如：股動脈狹窄者）[9]。經(jīng)橈動脈冠脈造影患者8h后可摘除壓迫器，經(jīng)股動脈冠脈造影的患者需壓迫穿刺點12h，而壓迫時間越長各種并發(fā)癥出現(xiàn)的越多[10]。

近年來隨著介入治療器械的改進和導管技術的發(fā)展，橈動脈穿刺以其獨特的優(yōu)越性逐漸被廣泛應用于臨床。但橈動脈較細，是肌性動脈，交感神經(jīng)興奮性高穿刺要求高，穿刺難度大。手術時應注意[11]：仔細觸摸動脈搏動；注意麻醉藥用量；由遠心端開始，逐步向近心端移動；根據(jù)血管情況調整進針速度；盡量避免疼痛的發(fā)生；多次穿刺失敗，要及時換人。

本研究提示，經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術比經(jīng)股動脈行造影術術后并發(fā)癥少，可以作為冠脈造影的首選途徑。但經(jīng)橈動脈行冠脈造影術的難度大，需要臨床醫(yī)師對操作水平進行不斷提高。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.051

463900 河南省西平縣第一人民醫(yī)院心內科（張俊江 常偉）

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