張福全

高血壓合并主動脈夾層臨床治療效果分析

張福全

目的 探討高血壓合并主動脈夾層(AD)的臨床特征治療方法及效果分析。方法 對2008年6月～2010年12月收治36例的高血壓合并AD患者的病史、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、治療效果進行回顧分析。結(jié)果 經(jīng)過綜合護理及治療后，36例高血壓合并主動脈夾層(AD)患者的破口處均有不同程度的愈合現(xiàn)象。結(jié)論 在治療過程中要嚴(yán)密觀察、細(xì)心護理，才能有效減少該病的并發(fā)癥，延長存活時間。

高血壓；主動脈夾層；治療；分析

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2010年12月收治的高血壓合并AD患者36例，男性28例，平均年齡（56±16.7）歲；女性8例，平均年齡（60±15.3）歲，高血壓病史為（9.44±8.35）年，彼此無血緣關(guān)系，主動脈夾層診斷均經(jīng)增強CT證實，采用DcBakey分型[1]，其中Ⅱ型25例，Ⅲ型11例。見表1。

1.2 方法 對36例患者的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療進行回顧分析。

1.3 臨床表現(xiàn) 其中疼痛位于胸背部28例(77.8%)，20例(55.6%)為突發(fā)撕裂或刀割樣疼痛；2例位于腹部，2例位于腰部，2例出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)，但血壓正常。主動脈瓣舒張期雜音者8例(22.2%)，四肢血壓不對稱者10例(27.8%)，腹部血管雜音者2例(5.6%)，胸背部血管雜音者6例(16.7%)。

2 結(jié)果

2.1 治療和愈后 內(nèi)科保守治療11例，血管內(nèi)介入治療13例，外科手術(shù)12例，未出現(xiàn)死亡病例。內(nèi)科保守治療適用于DcBakeyⅢ型。其主要目的是控制血壓、減慢心率。將血壓控制在90～120/60～80mmHg，心率60～70次/min，常用藥物為硝酸甘油（酸美脫落爾）、硝苯地平、單硝酸異三梨酯、呋塞米等。手術(shù)治療：盡快明確指征盡早手術(shù)是本病唯一根治的方法。

2.2 治療情況 對于是否進行內(nèi)科治療，或者手術(shù)治療主要是由患者AD部位及病變情況決定的。對于Ⅱ型AD患者應(yīng)在確診后盡快進行外科手術(shù)。本組Ⅱ型AD患者90%進行了手術(shù)治療，且預(yù)后情況較好。Ⅲ型AD患者應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥來選擇進行外科治療或進行內(nèi)科保守治療。本組73%的患者進行了保守治療，37%進行了手術(shù)治療，預(yù)后情況良好。

所有患者均經(jīng)過胸部增強CT確診為高血壓合并主動脈夾層，經(jīng)過住院治療與臨床護理36例患者破口處均有不同程度的愈合，其中10例6個月后再次復(fù)查，夾層機化。

3 討論

3.1 病理 AD的的基本病變?yōu)閯用}血管中層囊性病變，中層彈力纖維斷裂，血管將動脈壁撕裂為2層（通常撕裂起于中外膜之間），形成隔膜，其間充滿血液和血塊，降主動脈分隔成真腔和假腔，由于兩腔的壓力不同，夾層病變可以從裂口處開始由遠(yuǎn)端或近端發(fā)展、病變累及主動脈分支可出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥：如少尿、無尿、或偏癱等[2-3]。

3.2 癥狀、體征及診斷 常見癥狀包括背痛、胸痛、頭暈、腹痛、截癱等。所以本病極易被誤診為泌尿系結(jié)石、急性冠脈綜合癥、消化性潰瘍、胰腺炎、及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。疼痛性質(zhì)主要以撕裂樣劇痛為主。AD胸痛可開始即達(dá)高峰，多成撕裂樣，疼痛部位沿血管內(nèi)膜撕裂方向轉(zhuǎn)移，持續(xù)時間長，多伴有血壓升高、主動脈瓣聽診區(qū)雜音和雙側(cè)脈搏不對稱。CT、MRI和主動脈造影都具有高度的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，具有陽性和陰性的預(yù)測價值。

3.3 治療方法 主動脈夾層治療的關(guān)鍵是控制血壓、降低左心室射血量和降低心率，保持心、腦、腎等重要臟器的最低水平灌注，阻滯夾層的發(fā)展。一般采用如下的治療方法：（1）降低血壓：為避免重要的臟器出現(xiàn)功能性障礙和缺血，可用硝普鈉靜滴β受體阻滯劑，盡快將血壓和心跳控制在正常范圍之內(nèi)。（2）手術(shù)治療：研究針對近端主動脈夾層的患者手術(shù)治療效果要好于內(nèi)科保守治療，但若出現(xiàn)多個臟器功能不全時，主要是采取內(nèi)科保守治療。微創(chuàng)介入治療將是未來治療的新方向。（3）腔內(nèi)隔絕術(shù)：該方法僅限于治療一般劑量的托洛爾并聯(lián)其他降壓藥物難以控制的高血壓及心動過速的情況，主要是針對高血壓合并主動脈夾層所引起的癥狀。β1受體阻滯劑常用于治療高血壓、心律失常、甲亢、心肌梗死及心絞痛，通常美托洛爾常規(guī)治療的最大劑量不超過300mg/d,而針對該病患者有時使用的最大劑量達(dá)400mg/d，雖并不會引起體位性低血壓和電解質(zhì)紊亂，但使用時仍需在嚴(yán)密的觀察下進行。

表1 36例主動脈夾層患者的臨床特征（例）

無論選擇何種方法進行治療，都必須進行嚴(yán)密的監(jiān)測血壓、心率、尿量，解除疼痛，鎮(zhèn)靜治療。采用降壓、擴血管、對癥藥物支持治療，并加強生活護理，做好心理疏導(dǎo)及對癥護理。

[1] 顧永明，杭靖宇，譯.主動脈夾層[A]//陳灝珠，主譯.心臟病學(xué)·心血管內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:1325-1337.

[2] 宋玉霞，鄭朝艷.主動脈夾層動脈瘤患者的觀察與護理[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20(3)：255.

[3] 楊竹杏,董艷萍.主動脈夾層30例的搶救與護理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(25):132.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.043

455000 河南省安陽市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 （張福全）