商 慧 葉林珍 商新梅

1.湖北省黃梅縣婦幼保健院(435500);2.湖北省黃梅縣人民醫(yī)院

妊娠晚期子宮扭轉(zhuǎn)360°致死胎1例報(bào)告

商 慧1葉林珍1商新梅3

1.湖北省黃梅縣婦幼保健院(435500);2.湖北省黃梅縣人民醫(yī)院

1 資料

女，30歲，已婚未育，自然流產(chǎn)1次。因停經(jīng)38+6周，突發(fā)劇烈腹痛2h，伴惡心嘔吐，于2009年1月28日9點(diǎn)45分急診入院。末次月經(jīng)2008年5月15日，停經(jīng)40余天診斷早孕，孕期不定期產(chǎn)檢未見明顯異常，預(yù)產(chǎn)期2009年2月22日。于2009年1月16日B超提示臀位，1月25日在家摔倒一次，膝關(guān)節(jié)先著地，當(dāng)時(shí)無(wú)特殊不適。1月27日感胎動(dòng)頻繁未行診治，次日7點(diǎn)左右無(wú)誘因突然出現(xiàn)下腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性，無(wú)陰道流血、流水，無(wú)發(fā)熱，腹瀉伴惡心嘔吐急診入院。進(jìn)院時(shí)需攙扶，痛苦貌，面色蒼白，T 36.5℃，BP 13.3/8.00kPa，P 76 次/min，R 21次/min，心肺正常，腹隆起，腹肌緊張，壓痛、反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。腹圍119cm，宮高36cm，腹壁硬，胎位觸不清，未聞及胎心音。內(nèi)診:宮頸管未消失，宮口未開，先露高、觸不清，無(wú)陰道流血，流水。急診 B 超示 BPD 9.3cm、FL 6.9cmtp 胎盤Ⅱ﹢級(jí)、厚4.7cm，位于子宮右側(cè)壁，胎兒橫位，羊水暗區(qū)4.9cm，胎心音0次。血常規(guī):WBC 20.25×109/L、N 0.78、RBC 3.8 × 109/L、Hb 114g/L、HCT 35%、PLT 90×109/L、PT及 APTT(－)。入院初診:G2P0，妊娠38+6周待產(chǎn)，橫位死胎。疑胎盤早剝，急診剖腹探查。腹腔無(wú)積血，子宮足月妊娠大小、呈暗紅色，兩側(cè)附件亦呈暗紅色，位于子宮體前方，考慮子宮卒中。急行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，在切開漿肌層尚未進(jìn)入宮腔即見大量暗紅色血液如噴泉樣涌出，迅速穿透肌層刺破羊膜囊見大量血性羊水流出，胎兒右手從切口脫出，以臀牽引助娩，娩出重3 800g男死嬰，胎盤附于子宮前壁，部分剝離，余與子宮壁粘連緊密。行人工剝離胎盤，可見胎盤母體面有3cm×3cm壓跡。檢查宮腔發(fā)現(xiàn)子宮下段近宮頸內(nèi)口有長(zhǎng)約4cm“橫隔”予以切除。手術(shù)過(guò)程中子宮收縮差且出血多，宮體注射縮宮素20U，靜注地塞米松10mg、縮宮素10U及口服米索前列醇，并予以熱敷、按摩子宮等治療，子宮收縮仍欠佳。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)子宮扭轉(zhuǎn)360°，予以復(fù)位后子宮附件顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，外觀無(wú)異常，子宮收縮好轉(zhuǎn)。因患者較年輕有生育要求，故保留子宮，術(shù)后予以抗感染及縮宮等治療。術(shù)后7d腹壁傷口Ⅰ期甲級(jí)愈合，B超復(fù)查子宮恢復(fù)好，痊愈出院?；颊咝g(shù)后42d復(fù)查子宮恢復(fù)良好，1年后隨訪患者月經(jīng)規(guī)則、量中等、無(wú)痛經(jīng)，B超提示子宮大小正常，宮腔無(wú)異常回聲，雙附件無(wú)異常。

2 討論

妊娠子宮扭轉(zhuǎn)360°罕見，易誤診而危及生命，或失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而失去子宮，臨床應(yīng)予以重視。妊娠子宮隨妊娠時(shí)間的增加而子宮頸與子宮下段增長(zhǎng)、變軟，其支持組織充血變軟，加之活動(dòng)度逐漸增加，若有導(dǎo)致子宮兩側(cè)不對(duì)稱的因素如妊娠合并子宮肌瘤、盆腔腫瘤、子宮畸形、橫位等，子宮可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)［1］，其中以子宮畸形和子宮肌瘤最為常見。另外，骨盆或脊柱異常、盆腔粘連、多產(chǎn)婦腹壁松弛或孕婦突然改變體位及異常宮縮都可誘發(fā)子宮扭轉(zhuǎn)。該例在家中摔倒1次，可能因其體位突然改變致胎兒橫位引起子宮扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)360°扭轉(zhuǎn)與子宮兩側(cè)重心不對(duì)稱有關(guān)，是否存在先期子宮扭轉(zhuǎn)，因突然體位改變而加重，現(xiàn)無(wú)佐證。

子宮扭轉(zhuǎn)患者多因急腹癥入院，應(yīng)與胎盤早剝、子宮破裂、子宮肌瘤紅色變性、急性腸梗阻等急腹癥相鑒別。胎盤早剝多有妊娠合并癥或外傷史，于孕中晚期突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，有顯性或隱性出血，繼病情發(fā)展有胎兒宮內(nèi)窘迫、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等，而子宮扭轉(zhuǎn)致陰道頂端成螺旋型，宮口緊窄無(wú)陰道流血。子宮扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重合并胎盤早剝較難鑒別。該患者術(shù)前有外傷史，入院時(shí)腹痛劇烈、腹壁硬、胎位不清、胎心消失，當(dāng)時(shí)考慮胎盤早剝。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮扭轉(zhuǎn)合并胎盤早剝， 因及時(shí)手術(shù)，患者平安且保全子宮。分析患者臨床癥狀與單純胎盤早剝有不同之處:如腹痛劇烈、面色蒼白但陰道無(wú)流血及流水，宮口未開，先露高而無(wú)法觸及;伴有惡心、嘔吐等;患者有外傷致體位改變史、胎橫位，是子宮扭轉(zhuǎn)的直接誘因，臨床應(yīng)結(jié)合這些因素綜合分析，及時(shí)診斷，以免延誤診斷，危及母嬰生命。子宮破裂多發(fā)生于分娩期，出現(xiàn)逐漸加重的恥骨上疼痛，伴陰道流血，低血容量性休克，腹腔積血，而子宮扭轉(zhuǎn)無(wú)此表現(xiàn)。子宮肌瘤紅色變性表現(xiàn)為劇烈腹痛伴發(fā)熱、惡心嘔吐，以前有子宮肌瘤史，B超檢查肌瘤迅速增大，無(wú)子宮肌層血性浸潤(rùn)及腹腔積血表現(xiàn)。腸梗阻以消化道癥狀為主，腹痛、嘔吐，頑固性便秘，彌漫性或發(fā)作性腹痛大多有手術(shù)外傷史，X線平片檢查見梗阻部位以上腸段擴(kuò)張并充滿液體，可以鑒別。

妊娠合并子宮扭轉(zhuǎn)若胎齡小，胎兒存活者則可僅作子宮復(fù)位，如系晚期妊娠，因預(yù)后與子宮扭轉(zhuǎn)的程度與手術(shù)的早晚直接相關(guān)，不論胎兒存活與否，一旦確診，即使疑似也應(yīng)立即手術(shù)，爭(zhēng)取挽救母兒生命，保全子宮。在可能的情況下盡量將子宮復(fù)位后再剖宮產(chǎn)。復(fù)位困難或根本無(wú)法查清方位者，應(yīng)根據(jù)具體情況，在確定切口下無(wú)子宮動(dòng)靜脈的前提下，施行橫位或古典式剖宮產(chǎn)，避免側(cè)壁切口損傷子宮動(dòng)靜脈致嚴(yán)重出血。如扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，子宮已經(jīng)壞死、血管內(nèi)血栓形成，手法復(fù)位有發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)，以切除子宮為宜(此時(shí)若胎兒已死亡，可不取胎兒直接切除子宮)。本例患者子宮扭轉(zhuǎn)時(shí)間不長(zhǎng)，手術(shù)及時(shí)，得以保全子宮，若患者發(fā)生外傷能及時(shí)住院觀察，或許能避免死胎。

1 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:772－773.

2 吳明輝，李堅(jiān).女性生殖器官發(fā)育異常對(duì)婚育的影響［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010，18(3):184 －187.

2011－01－05

2011－04－20

［責(zé)任編輯:張 璐］