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        新版結(jié)構(gòu)化電子病歷使用前期的準(zhǔn)備工作

        2012-01-26 17:20:59李建偉陳文亮吳雅云
        中國(guó)醫(yī)療設(shè)備 2012年12期
        關(guān)鍵詞:院級(jí)舊版編輯器

        李建偉,陳文亮,吳雅云

        解放軍第180醫(yī)院 信息科,福建 泉州 362000

        0 前言

        我院目前開(kāi)展新版電子病歷(Electronic Medical Records,EMR),很大一部分原因是希望能夠通過(guò)EMR的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,結(jié)合一體化醫(yī)護(hù)工作站的使用,提升醫(yī)療服務(wù)的工作效率,使醫(yī)生能夠快速準(zhǔn)確地做出診斷和治療,同時(shí)運(yùn)用好結(jié)構(gòu)化模板,節(jié)省病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。并且新版EMR能夠?yàn)楹笈_(tái)的統(tǒng)一管理提供強(qiáng)有力的保障,這對(duì)病歷的質(zhì)量控制有很好的促進(jìn)作用,同時(shí)也為未來(lái)的區(qū)域醫(yī)療、居民健康檔案打下良好的基礎(chǔ)。

        早期的EMR編輯是采用醫(yī)生站調(diào)用自由文本編輯器的方式工作,醫(yī)生通過(guò)調(diào)用WORD文本編輯器自由錄入病歷文本。這種方式最大程度上滿(mǎn)足了病歷內(nèi)容自由描述的要求,其可通過(guò)建立模板的方式提高錄入效率。同時(shí)也可以通過(guò)復(fù)制剪切等手段適應(yīng)病歷中重復(fù)內(nèi)容的錄入。這種編輯方法簡(jiǎn)單、易學(xué)、功能強(qiáng),解決了記錄和再現(xiàn)等信息管理中的基本問(wèn)題。但是對(duì)病歷內(nèi)容無(wú)任何結(jié)構(gòu)化處理,所記錄的內(nèi)容除閱讀之外,難以進(jìn)行深層次利用。同時(shí)無(wú)法對(duì)醫(yī)生的復(fù)制行為加以控制,一些不負(fù)責(zé)任的病歷由此產(chǎn)生。而新版EMR的特點(diǎn)鮮明:屏蔽外部文件復(fù)制、時(shí)間和簽名系統(tǒng)生成、專(zhuān)用編輯器書(shū)寫(xiě)病歷、實(shí)時(shí)監(jiān)控、資源整合性強(qiáng)、安全性好、提供續(xù)打和整潔打印、結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、簡(jiǎn)單質(zhì)控功能。

        1 前期準(zhǔn)備工作

        新版EMR的推廣在我院已進(jìn)入了前期準(zhǔn)備和軟件的修改測(cè)試階段,對(duì)于前期的準(zhǔn)備工作主要有以下幾個(gè)方面。

        1.1 住院醫(yī)生站程序的修改

        我院目前使用的舊版住院醫(yī)生站,為配合臨床科室更方便地應(yīng)用,在程序上做過(guò)多次改動(dòng)。新版EMR在應(yīng)用到具體臨床科室之前,就必須要做相應(yīng)的程序調(diào)整及接口設(shè)置,這需要一段較長(zhǎng)的過(guò)程。為了節(jié)省時(shí)間,我們?cè)谇捌诘臏?zhǔn)備工作當(dāng)中,決定以當(dāng)前使用的舊版醫(yī)生工作站為主,將病歷編輯器嵌入至工作站中。鑒于新版EMR在調(diào)用查看舊病歷時(shí),提取的是文件服務(wù)器上的文本文件,而我們現(xiàn)行的病歷都是以大二進(jìn)制數(shù)據(jù)形式存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)中,不僅造成了數(shù)據(jù)庫(kù)的壓力,而且也給管理維護(hù)帶來(lái)了困難。因此,我們?cè)诖舜蔚恼{(diào)整中,在病歷保存時(shí),按以下2種存儲(chǔ)方式并行:① 保持現(xiàn)有存儲(chǔ)方式,即以大二進(jìn)制數(shù)據(jù)形式存儲(chǔ)至數(shù)據(jù)庫(kù)中;② 架設(shè)ftp文件服務(wù)器,通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)字典表中的存儲(chǔ)路徑,將病歷轉(zhuǎn)換文檔的形式存儲(chǔ)至服務(wù)器中。

        這樣的調(diào)整,不僅能為試用科室提供新版病歷編輯器的使用和模板的建立,而且保證系統(tǒng)的可持續(xù)使用,使其在未來(lái)的升級(jí)中,能夠逐漸將大二進(jìn)制的儲(chǔ)存方式轉(zhuǎn)變成文檔文件存儲(chǔ),為一體醫(yī)護(hù)工作站的建設(shè)打下基礎(chǔ)。

        1.2 病歷模板的建立

        模板在臨床科室的使用及建立是基于病歷編輯器的基礎(chǔ)之上,為了方便病歷能夠在未來(lái)得到整體的控制,系統(tǒng)將其分為院級(jí)模板和用戶(hù)模板。院級(jí)模板就是病歷類(lèi)型對(duì)應(yīng)的缺省模板,它的建立十分關(guān)鍵,它是醫(yī)生建立專(zhuān)業(yè)模板的基礎(chǔ)。前期準(zhǔn)備工作中需要機(jī)關(guān)人員協(xié)調(diào)對(duì)院級(jí)模板的確認(rèn)。包括頁(yè)眉、模板標(biāo)題、就診信息格式、模板內(nèi)容等。用戶(hù)模板也即病歷大模板,它是建立在系統(tǒng)缺省模板,即院級(jí)模板之上的用戶(hù)自行創(chuàng)建的模板。這樣便提供了以醫(yī)院、科室、個(gè)人為單位的模板權(quán)限,同時(shí)也為病歷的書(shū)寫(xiě)創(chuàng)造了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的條件。

        1.3 醫(yī)生權(quán)限的分配

        為了更好地使用和維護(hù)病歷,需要對(duì)醫(yī)生權(quán)限進(jìn)行設(shè)置。DOCTWS≥2可設(shè)置醫(yī)生等級(jí),<5可寫(xiě)模板,≥5可審核模板。角色:ROLE_MRCAT、ROLE_DOTOR、ROLE_OPER、ROLE_MRT。

        1.4 確認(rèn)硬件、軟件環(huán)境是否符合要求

        新版電子病歷嵌入醫(yī)生站中使用對(duì)硬件的要求比較高,由于需要安裝.net framework 3.5,所以CPU最好在2.5GHz以上,內(nèi)存至少在2GB以上。操作系統(tǒng)為Windows XP, “軍衛(wèi)一號(hào)”的運(yùn)行環(huán)境是在新藥品結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上。

        2 結(jié)論

        新版EMR推廣實(shí)施的準(zhǔn)備工作需要循序漸進(jìn)、有條不紊地進(jìn)行。對(duì)舊版醫(yī)生站程序需要做充分的修改準(zhǔn)備工作。對(duì)新舊病例的保存轉(zhuǎn)換要在不影響醫(yī)生工作的前提下進(jìn)行。格式上一定要考慮新版對(duì)舊版的閱讀修改功能。病例模板的建立十分關(guān)鍵。爭(zhēng)取定下格式后不再修改。對(duì)新版EMR的優(yōu)點(diǎn)要積極宣傳、深入人心,使醫(yī)院工作人員產(chǎn)生興趣。試運(yùn)行要先試點(diǎn)后鋪開(kāi),試點(diǎn)要在有代表性、有積極性、有挑戰(zhàn)性的科室進(jìn)行。科主任要有憂(yōu)患意識(shí),有前瞻性,科室醫(yī)生計(jì)算機(jī)知識(shí)水平較好。年輕的醫(yī)生接受新事物的能力較強(qiáng),在他們中培養(yǎng)1~2名科室骨干,由他們完成科室模板的建立。邀請(qǐng)病歷模板有關(guān)方面的老師來(lái)講課,學(xué)習(xí)如何建立模板。信息科的工程師對(duì)醫(yī)生培訓(xùn)講解,科室骨干幫帶。開(kāi)始使用的時(shí)候一定會(huì)增加醫(yī)生的工作量,病歷質(zhì)控政策上要適度寬松,適應(yīng)期監(jiān)控但不應(yīng)有處罰,以保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。

        [1]王玉珍,賀瀅,馬婧.新版電子病歷系統(tǒng)的使用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2007,3(11):33-34.

        [2]賀瀅,曹彤,王玉珍.論新版電子病歷醫(yī)生工作站的應(yīng)用培訓(xùn)問(wèn)題[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2008,(3):23-24.

        [3]馬如慧.電子病歷在臨床應(yīng)用中的問(wèn)題探討[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2011,26(1):66-68.

        [4]王艷萍,曹婧,井立強(qiáng).全面實(shí)施電子病歷,切實(shí)提升醫(yī)療質(zhì)量[J].中國(guó)信息界(e醫(yī)療),2011,(1):15-17.

        [5]暢小琴,張文麗,藍(lán)田.電子病歷實(shí)施前期工作思考[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2011,(6):655.

        [6]潘溪柳,曹宏偉,彭東亮.電子病歷的發(fā)展與結(jié)構(gòu)化趨勢(shì)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,(6):568-569.

        [7]朱杰.電子病歷的市場(chǎng)現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J].中國(guó)信息界(e醫(yī)療),2011,(2):14-15,24.

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