李建偉，陳文亮，吳雅云

解放軍第180醫(yī)院 信息科，福建 泉州 362000

0 前言

我院目前開展新版電子病歷（Electronic Medical Records，EMR），很大一部分原因是希望能夠通過EMR的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，結(jié)合一體化醫(yī)護(hù)工作站的使用，提升醫(yī)療服務(wù)的工作效率，使醫(yī)生能夠快速準(zhǔn)確地做出診斷和治療，同時運用好結(jié)構(gòu)化模板，節(jié)省病歷書寫的時間。并且新版EMR能夠為后臺的統(tǒng)一管理提供強有力的保障，這對病歷的質(zhì)量控制有很好的促進(jìn)作用，同時也為未來的區(qū)域醫(yī)療、居民健康檔案打下良好的基礎(chǔ)。

早期的EMR編輯是采用醫(yī)生站調(diào)用自由文本編輯器的方式工作，醫(yī)生通過調(diào)用WORD文本編輯器自由錄入病歷文本。這種方式最大程度上滿足了病歷內(nèi)容自由描述的要求，其可通過建立模板的方式提高錄入效率。同時也可以通過復(fù)制剪切等手段適應(yīng)病歷中重復(fù)內(nèi)容的錄入。這種編輯方法簡單、易學(xué)、功能強，解決了記錄和再現(xiàn)等信息管理中的基本問題。但是對病歷內(nèi)容無任何結(jié)構(gòu)化處理，所記錄的內(nèi)容除閱讀之外，難以進(jìn)行深層次利用。同時無法對醫(yī)生的復(fù)制行為加以控制，一些不負(fù)責(zé)任的病歷由此產(chǎn)生。而新版EMR的特點鮮明：屏蔽外部文件復(fù)制、時間和簽名系統(tǒng)生成、專用編輯器書寫病歷、實時監(jiān)控、資源整合性強、安全性好、提供續(xù)打和整潔打印、結(jié)構(gòu)化存儲、簡單質(zhì)控功能。

1 前期準(zhǔn)備工作

新版EMR的推廣在我院已進(jìn)入了前期準(zhǔn)備和軟件的修改測試階段，對于前期的準(zhǔn)備工作主要有以下幾個方面。

1.1 住院醫(yī)生站程序的修改

我院目前使用的舊版住院醫(yī)生站，為配合臨床科室更方便地應(yīng)用，在程序上做過多次改動。新版EMR在應(yīng)用到具體臨床科室之前，就必須要做相應(yīng)的程序調(diào)整及接口設(shè)置，這需要一段較長的過程。為了節(jié)省時間，我們在前期的準(zhǔn)備工作當(dāng)中，決定以當(dāng)前使用的舊版醫(yī)生工作站為主，將病歷編輯器嵌入至工作站中。鑒于新版EMR在調(diào)用查看舊病歷時，提取的是文件服務(wù)器上的文本文件，而我們現(xiàn)行的病歷都是以大二進(jìn)制數(shù)據(jù)形式存儲在數(shù)據(jù)庫中，不僅造成了數(shù)據(jù)庫的壓力，而且也給管理維護(hù)帶來了困難。因此，我們在此次的調(diào)整中，在病歷保存時，按以下2種存儲方式并行：① 保持現(xiàn)有存儲方式，即以大二進(jìn)制數(shù)據(jù)形式存儲至數(shù)據(jù)庫中；② 架設(shè)ftp文件服務(wù)器，通過數(shù)據(jù)庫字典表中的存儲路徑，將病歷轉(zhuǎn)換文檔的形式存儲至服務(wù)器中。

這樣的調(diào)整，不僅能為試用科室提供新版病歷編輯器的使用和模板的建立，而且保證系統(tǒng)的可持續(xù)使用，使其在未來的升級中，能夠逐漸將大二進(jìn)制的儲存方式轉(zhuǎn)變成文檔文件存儲，為一體醫(yī)護(hù)工作站的建設(shè)打下基礎(chǔ)。

1.2 病歷模板的建立

模板在臨床科室的使用及建立是基于病歷編輯器的基礎(chǔ)之上，為了方便病歷能夠在未來得到整體的控制，系統(tǒng)將其分為院級模板和用戶模板。院級模板就是病歷類型對應(yīng)的缺省模板，它的建立十分關(guān)鍵，它是醫(yī)生建立專業(yè)模板的基礎(chǔ)。前期準(zhǔn)備工作中需要機關(guān)人員協(xié)調(diào)對院級模板的確認(rèn)。包括頁眉、模板標(biāo)題、就診信息格式、模板內(nèi)容等。用戶模板也即病歷大模板，它是建立在系統(tǒng)缺省模板，即院級模板之上的用戶自行創(chuàng)建的模板。這樣便提供了以醫(yī)院、科室、個人為單位的模板權(quán)限，同時也為病歷的書寫創(chuàng)造了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的條件。

1.3 醫(yī)生權(quán)限的分配

為了更好地使用和維護(hù)病歷，需要對醫(yī)生權(quán)限進(jìn)行設(shè)置。DOCTWS≥2可設(shè)置醫(yī)生等級，＜5可寫模板，≥5可審核模板。角色：ROLE_MRCAT、ROLE_DOTOR、ROLE_OPER、ROLE_MRT。

1.4 確認(rèn)硬件、軟件環(huán)境是否符合要求

新版電子病歷嵌入醫(yī)生站中使用對硬件的要求比較高，由于需要安裝.net framework 3.5，所以CPU最好在2.5GHz以上，內(nèi)存至少在2GB以上。操作系統(tǒng)為Windows XP， “軍衛(wèi)一號”的運行環(huán)境是在新藥品結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上。

2 結(jié)論

新版EMR推廣實施的準(zhǔn)備工作需要循序漸進(jìn)、有條不紊地進(jìn)行。對舊版醫(yī)生站程序需要做充分的修改準(zhǔn)備工作。對新舊病例的保存轉(zhuǎn)換要在不影響醫(yī)生工作的前提下進(jìn)行。格式上一定要考慮新版對舊版的閱讀修改功能。病例模板的建立十分關(guān)鍵。爭取定下格式后不再修改。對新版EMR的優(yōu)點要積極宣傳、深入人心，使醫(yī)院工作人員產(chǎn)生興趣。試運行要先試點后鋪開，試點要在有代表性、有積極性、有挑戰(zhàn)性的科室進(jìn)行?？浦魅我袘n患意識，有前瞻性，科室醫(yī)生計算機知識水平較好。年輕的醫(yī)生接受新事物的能力較強，在他們中培養(yǎng)1～2名科室骨干，由他們完成科室模板的建立。邀請病歷模板有關(guān)方面的老師來講課，學(xué)習(xí)如何建立模板。信息科的工程師對醫(yī)生培訓(xùn)講解，科室骨干幫帶。開始使用的時候一定會增加醫(yī)生的工作量，病歷質(zhì)控政策上要適度寬松，適應(yīng)期監(jiān)控但不應(yīng)有處罰，以保證系統(tǒng)正常運行。

[1]王玉珍,賀瀅,馬婧.新版電子病歷系統(tǒng)的使用體會[J].醫(yī)學(xué)信息,2007,3(11):33-34.

[2]賀瀅,曹彤,王玉珍.論新版電子病歷醫(yī)生工作站的應(yīng)用培訓(xùn)問題[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2008,(3):23-24.

[3]馬如慧.電子病歷在臨床應(yīng)用中的問題探討[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2011,26(1):66-68.

[4]王艷萍,曹婧,井立強.全面實施電子病歷,切實提升醫(yī)療質(zhì)量[J].中國信息界(e醫(yī)療),2011,(1):15-17.

[5]暢小琴,張文麗,藍(lán)田.電子病歷實施前期工作思考[J].實用醫(yī)技雜志,2011,(6):655.

[6]潘溪柳,曹宏偉,彭東亮.電子病歷的發(fā)展與結(jié)構(gòu)化趨勢[J].實用醫(yī)藥雜志,2011,(6):568-569.

[7]朱杰.電子病歷的市場現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J].中國信息界(e醫(yī)療),2011,(2):14-15,24.