陳義明，唐迎忠，汪剩勇，鄒鵬飛

(安徽省樅陽縣中醫(yī)院骨科，246700)

脛骨平臺骨折是高能量損傷所致，正確合理的外科治療可取得良好的臨床效果。我院收治復(fù)雜的脛骨平臺骨折54例，均手術(shù)治療，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2011年6月，我科共收治復(fù)雜的脛骨平臺骨折54例，男45例，女9例，年齡29～58歲，平均38.5歲。左側(cè)21例，右側(cè)33例。按AO分類均為C型。按Schatzken［1］分類:Ⅳ型35例，Ⅴ型11例，Ⅵ型8例。損傷原因:車禍27例，高處墜落傷21例，直接暴力打擊6例。閉合性骨折46例，開放性骨折8例，其中合并其他部位骨折或嚴重復(fù)合傷的9例，2例合并腓總神經(jīng)損傷，7例合并內(nèi)或外側(cè)副韌帶損傷，內(nèi)外側(cè)半月板邊緣撕裂傷各4例，本組均無交叉韌帶損傷。

1.2 手術(shù)方法 在各種復(fù)合傷得到良好的控制，局部軟組織腫脹消退，開放傷口愈合后進行手術(shù)。在連硬外或全麻后，使膝關(guān)節(jié)屈曲。取髕骨外側(cè)直切口，切口長度根據(jù)需要上下延伸，向下應(yīng)避開脛骨嵴，分離深部外側(cè)肌和髂脛束至骨面，切開關(guān)節(jié)囊于外側(cè)半月板下充分顯露膝關(guān)節(jié)，查有無交叉韌帶損傷。根據(jù)骨折的具體情況，利用撬撥使平臺面及骨折復(fù)位，以巾鉗、克氏針等臨時固定。再取后內(nèi)側(cè)輔助切口，在鵝足結(jié)構(gòu)的背側(cè)顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)邊緣，查半月板情況并顯露關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面與骨折塊予以解剖整復(fù)，克氏針臨時固定。內(nèi)外側(cè)復(fù)位過程中，避免膝內(nèi)外翻，恢復(fù)下肢力線。撬撥復(fù)位后遺留的空腔，用自身髂骨植骨，骨量充足、壓實。外側(cè)安放高爾夫鋼板，內(nèi)側(cè)放“T”或“L”形3.5系統(tǒng)的支撐鋼板。先固定外側(cè)主要鋼板，后固定內(nèi)側(cè)輔助鋼板。C臂X線透視，骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定確實。置負壓引流。

1.3 術(shù)后處理 負壓引流48～72 h，常規(guī)合理的應(yīng)用敏感抗生素。下肢抬高，膝關(guān)節(jié)屈曲30～60°。第3天開始鍛煉股四頭肌，同時膝關(guān)節(jié)輕度被動屈伸活動。在患者恢復(fù)對股四頭肌的力量控制后，膝關(guān)節(jié)作主動屈伸練習(xí)，循序漸進，至拆線時，屈度達90°。練習(xí)過程中，觀察切口情況，如有明顯紅腫，在抗感染消腫的同時，要減少活動量，直至炎癥腫脹消退。6周后下床雙拐不負重或半負重活動，11～13周后負重或半負重活動。這一切必須根據(jù)X線攝片顯示的骨折愈合情況來決定。

2 結(jié)果

本組54例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月不等，平均為13個月。所有病例住院時間為15～30 d，平均18 d。拆線時，膝關(guān)節(jié)屈曲 90～125°，平均106°，12 周時屈曲 110 ～135°，平均 125°，屈伸膝無影響。按Merchant設(shè)計的評價標(biāo)準(zhǔn)［2］，優(yōu)34例，良15例，中2例，差3例，優(yōu)良率為90.7%。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 無論閉合性或開放性骨折均應(yīng)先行骨牽引制動，避免骨折塊對軟組織的進一步損傷，同時為軟組織的修復(fù)創(chuàng)造條件。閉合性損傷，局部軟組織由于出血組織水腫等炎性反應(yīng)而腫脹較重，甚至出現(xiàn)張力性水泡，此時要高度注意骨筋膜室綜合征的發(fā)生和動脈的損傷，在抗炎、消腫的過程中密切觀察病情，通常經(jīng)過5～7 d的處理，軟組織可耐受手術(shù)。開放性損傷，通常發(fā)生在脛前內(nèi)側(cè)的皮膚薄弱區(qū)，須仔細、徹底的清創(chuàng)，碎骨予以保留，置引流后，高效敏感的抗菌藥物的應(yīng)用，多數(shù)在10 d創(chuàng)口炎癥消失，腫脹消退，適應(yīng)手術(shù)，少數(shù)創(chuàng)口較難以愈合，且滲出較多，可能的原因:損傷重，清創(chuàng)不徹底或創(chuàng)口內(nèi)留有異物，抗菌藥物不敏感;患者的體質(zhì)狀況差等。此時采取滲出物的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗;進一步的擴創(chuàng);對癥支持治療;增強病員抵抗力。期間ESR、CRP是重要的監(jiān)測指標(biāo)，這部分病員延期手術(shù)亦是安全的。在此階段，對合并有心腦等內(nèi)科疾病的要積極控制。

3.2 內(nèi)外側(cè)手術(shù)入路優(yōu)勢 傳統(tǒng)的膝前正中入路，在充分顯露內(nèi)外側(cè)平臺的同時，不可避免的廣泛剝離脛前區(qū)的軟組織，由于脛前區(qū)是一個相對缺血區(qū)，再加上骨折時軟組織的損傷較重，因此進一步破壞了該部位及骨端的血運，可能并發(fā)術(shù)后切口開裂、皮膚壞死，甚至發(fā)生深部感染，影響骨折愈合，乃至骨髓炎［3-5］。本組的內(nèi)外側(cè)入路:①在于對相對缺血區(qū)域干預(yù)少，保護軟組織的血供，為軟組織的修復(fù)、骨折愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。外側(cè)切口沿肌肉豐富的地方上下延伸，后內(nèi)側(cè)切口較小采取直接切入，盡可能不分離皮膚和肌層。②內(nèi)外側(cè)入路充分顯露了內(nèi)外側(cè)髁，為解剖復(fù)位和固定創(chuàng)造了良好的手術(shù)視野。當(dāng)內(nèi)外側(cè)髁塌陷嚴重，失去復(fù)位參考時，可先將內(nèi)髁大骨折塊復(fù)位，再以復(fù)位后的內(nèi)髁高度為參照，將外髁予以復(fù)位，從而保持下肢的力線不變，③該骨折多以外側(cè)骨折嚴重，將外側(cè)作主要的堅強的固定符合生物力學(xué)要求。內(nèi)側(cè)骨折通過內(nèi)側(cè)小切口很方便進行輔助固定。④通過內(nèi)外側(cè)入路將平臺予以復(fù)位后，留下平臺下很大的骨缺損區(qū)，此入路方便進行充分的植骨。本組患者未發(fā)生皮膚壞死、感染、骨折延期愈合等并發(fā)癥。

對于復(fù)雜脛骨平臺骨折，良好的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，細致的手術(shù)治療，雙鋼板堅強內(nèi)固定，充分植骨以防止塌陷［6-8］，還要遵循早活動，晚負重的原則，部分負重延遲到11～13周后，禁止早負重，以免關(guān)節(jié)面愈合不良［9］?？傊侠淼耐饪浦委?，多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是滿意的。

參與文獻

［1］ Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The Toronto ex-perience 1968-1975［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，(138):94.

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［8］ 韓琦，譚仁林，王照卿，等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(3):258.

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