詹 惟 潘鐵成 李建波 樊漢利 關(guān)植培 夏 強(qiáng) (華中科技大學(xué)附屬普愛(ài)醫(yī)院，湖北 武漢 430033)

老年多發(fā)傷的特點(diǎn)及救治體會(huì)

詹 惟 潘鐵成1李建波 樊漢利 關(guān)植培 夏 強(qiáng) (華中科技大學(xué)附屬普愛(ài)醫(yī)院，湖北 武漢 430033)

多發(fā)外傷;并發(fā)癥;治療

外傷是導(dǎo)致老年人死亡的第五大常見(jiàn)原因，報(bào)道顯示每10萬(wàn)75～84歲的老年人中，因創(chuàng)傷死亡者166例，約為15～24歲人群的2～3倍，因此，必須注意老年人的創(chuàng)傷預(yù)防，對(duì)受傷的老年人給予更好的關(guān)注〔1〕。老年人體質(zhì)多較差，機(jī)體自我修復(fù)能力低，往往引起多器官功能障礙，甚至死亡〔2〕。本文回顧性分析我院診治的老年人多發(fā)傷的特點(diǎn)及救治體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年2月至2011年2月我院急診外科診治的老年多發(fā)外傷患者63例，其中男54例，女9例，年齡60～86〔平均(73.12±8.8)〕歲。受傷時(shí)間15 min～57 h，平均(28.6±12.3)h，于危重癥搶救監(jiān)護(hù)病房(ICU)診治時(shí)間(13.3±3.4)d，平均住院治療時(shí)間(47.3±5.7)d，伴有血液系統(tǒng)疾患、急性炎癥、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾患者不在納入范圍中。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有明確的外傷史，包括摔傷29例，交通傷25例，高墜傷5例，垮塌擠壓傷4例。胸部損傷伴其他骨折24例，頭部損傷伴其他骨折19例，頭、胸及其他骨折11例，胸腹聯(lián)合傷6例，腹部臟器損傷伴其他骨折3例。均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診，符合簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS90版)多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，均為同一致傷原因?qū)е?個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷。

1.3 治療方法

患者生命，維持生命體征穩(wěn)定;然后根據(jù)外傷部位及程度進(jìn)行手術(shù)或保守治療。麻醉方式包括全身麻醉、硬膜外麻醉及臂叢麻醉，手術(shù)方式包括去骨瓣減壓術(shù)5例，顱內(nèi)血腫清除術(shù)7例，頦骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2例，開(kāi)胸手術(shù)4例，胸腔閉式引流術(shù)6例，剖腹探查術(shù)7例，肝臟修補(bǔ)術(shù)3例，脾臟修補(bǔ)術(shù)4例，小腸修補(bǔ)術(shù)4例，腎臟破裂修補(bǔ)術(shù)2例，股骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6例，脛骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6例，胸腰椎壓縮性骨折切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)5例。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者治療預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生情況，預(yù)后包括治愈、好轉(zhuǎn)及死亡。觀察創(chuàng)傷部位數(shù)量及嚴(yán)重程度與死亡率的關(guān)系，病情嚴(yán)重程度參照創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(ISS)評(píng)分〔4〕。

首先暢通氣道、建立有效呼吸、維持循環(huán)搶救

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后情況

本組共10例患者死亡，死亡率15.87%(10/63)。死亡原因包括下呼吸道感染4例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3例，多器官衰竭(MODS)2例，肺栓塞1例。治愈18例，好轉(zhuǎn)35例，好轉(zhuǎn)治愈率為84.13%。共發(fā)生并發(fā)癥24例，包括下呼吸道感染12例，腸道菌群失調(diào)3例，壓力性潰瘍3例，肺栓塞3例，泌尿道感染2例，腹膜炎1例。

2.2 創(chuàng)傷部位數(shù)量與患者死亡率的關(guān)系

本組病例中，隨創(chuàng)傷部位的增多，患者死亡率逐漸升高，其中創(chuàng)傷5處以上、4處、3處患者死亡率分別為 66.67%(4/6)、22.22%(4/18)和8.69%(2/23)，而創(chuàng)傷2處的患者(16例)死亡率為0.00%。

2.3 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度與死亡率的關(guān)系

根據(jù)患者ISS評(píng)分，隨分值的增加，患者死亡率逐漸升高，其中，分值＞50的患者(2例)死亡率為100%，分值41～50的患者(13例)死亡率為38.46%(5例)，分值31～40分的患者(18例)死亡率為16.67%(3例)，分值為21～30分的患者(21例)，死亡率為4.76%(1例)，分值為15～20的患者(9例)死亡率為0.00%。

3 討論

老年人往往多有基礎(chǔ)疾病，常見(jiàn)高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等，構(gòu)成外科手術(shù)禁忌證的以及本身患致命性基礎(chǔ)病的多發(fā)傷患者，臨床處理比較棘手。外科多采取保守治療，然后協(xié)同相關(guān)科室治療基礎(chǔ)病。在老年人多發(fā)外傷的診斷和治療中，應(yīng)該迅速判斷傷情，采取合理的急救措施〔5〕。迅速掌握生命體征，3 min內(nèi)通過(guò)體檢初步判斷受傷解剖部位及其損傷程度，給予ISS評(píng)分;一旦生命體征平穩(wěn)，即可送檢全身CT，再次做出傷情判斷〔6〕。急救是在傷情判斷基礎(chǔ)下的基本生命支持(BLS)，即首先是保證有效通氣，然后是有效循環(huán)，包括三個(gè)內(nèi)容：心泵功能、循環(huán)量、出血的控制。

本研究中，創(chuàng)傷部位數(shù)量及嚴(yán)重程度均與患者死亡率密切相關(guān)，由于多發(fā)傷能夠引發(fā)一系列生理病理反應(yīng)，嚴(yán)重紊亂患者生理狀態(tài)，比較解剖上的傷情更能夠威脅患者生存;但是，解剖上的及時(shí)、正確處理也是急救成敗的關(guān)鍵。因此，手術(shù)是治療的基本措施之一。手術(shù)應(yīng)根據(jù)具體情況而定，總的原則是受傷早期要遵循“二次損傷控制”原則，保命原則，酌情處置。

感染是患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響病情恢復(fù)和導(dǎo)致死亡的重要原因，繼發(fā)性感染主要分原發(fā)病灶和肺部感染。早期開(kāi)放傷口的止血、壞死組織的清除及有效的引流是防止原發(fā)灶感染的重要環(huán)節(jié)，其次是抗生素預(yù)防性運(yùn)用。肺感染與肺原發(fā)損傷及二次損傷有關(guān)，與有效排痰有關(guān)，與肺基礎(chǔ)病有關(guān)〔7〕。早期皮質(zhì)激素、烏司他丁、沐舒坦3～5 d的應(yīng)用，有利于防治肺損害加重;及時(shí)引流胸腔氣、血或積液，以及胸廓固定和鎮(zhèn)痛，廣譜抗菌藥應(yīng)用對(duì)防治肺感染有積極意義。另外，感染、休克、肺創(chuàng)傷、肺栓塞、過(guò)量輸液、氧中毒等諸多因素可導(dǎo)致呼衰。多發(fā)傷更容易因?yàn)槠渥陨聿±砩韺W(xué)過(guò)程產(chǎn)生大量炎性因子隨循環(huán)至肺，導(dǎo)致急性肺損傷(ALI)，引起呼衰。應(yīng)該全面評(píng)估可能的致病因素，制定細(xì)致周密的抗感染、抗休克、給氧、輸液(量和速度)及防止肺血栓、脂肪栓塞的計(jì)劃〔8〕。呼衰一旦出現(xiàn)，推薦早期做氣管切開(kāi)連接呼吸機(jī)輔助，有利于氣道分泌物的清除。肺栓塞也是影響患者預(yù)后的重要并發(fā)癥，老年人一旦形成肺血栓或肺脂肪栓塞，死亡率明顯增高〔9〕。對(duì)肺血栓高?；颊邞?yīng)該預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素，積極鼓勵(lì)患者下肢活動(dòng)。綜上所述，老年多發(fā)外傷死亡率高，應(yīng)該采取積極的治療措施，防治感染、呼吸衰竭及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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R64

A

1005-9202(2012)23-5303-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.109

1 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心胸外科

詹 惟(1964-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胸外科疾病的診治研究。

〔2012-04-16收稿 2012-06-03修回〕

(編輯 袁左鳴)