魏昌軍

吉林省汪清縣大興溝林業(yè)局職工醫(yī)院檢驗科，吉林 汪清 133202

目前糖尿病已經(jīng)成為世界上繼腫瘤、心腦血管病之后第三位嚴(yán)重威脅人類健康的慢性病，對健康、社會和經(jīng)濟造成了毀滅性影響。國際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病發(fā)病率已高達(dá)9.7%，以9240萬的患病人數(shù)居全球之首。更令人憂心的是發(fā)病人數(shù)不僅僅因為人口老齡化加劇而增長，“兒童糖尿病”的上升趨勢也很明顯，因而糖尿病的預(yù)防刻不容緩。為之筆者將在建立社區(qū)個人健康檔案過程中，經(jīng)過幾年的追蹤實驗調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題——社區(qū)部分人群對糖尿病的認(rèn)識和防治存在的偏見分析如下，以供同道參考。(在追蹤實驗中，我們所用試劑均為中生北控生產(chǎn)的試劑盒，每次測得的變異系數(shù)均在質(zhì)控物測定的范圍之內(nèi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)按世界衛(wèi)生組織推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):①有糖尿病的癥狀，隨機靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L(200mg/dl);②空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0mmol/L(126mg/dl);③糖耐量試驗 (OGTT)口服75g葡萄糖后2小時靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L。以上3項標(biāo)準(zhǔn)中，只要有一項達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，并在隨后的一天再選擇上述3項中的任一項重復(fù)檢查也符合標(biāo)準(zhǔn)者，即確診為糖尿病)。

1 沒有糖尿病家族史，不能得

這種觀點是不正確的。上海市醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌?？莆瘑T會副主任委員、上海第一人民醫(yī)院大內(nèi)科主任彭永德教授說:“遺傳基因研究顯示，我國是糖尿病中度易感人群，這決定了我們更不耐受肥胖，一旦吃得過多、營養(yǎng)過剩，就容易誘發(fā)糖尿病。”隨著人們生活水平的提高，我國居民的生活已經(jīng)向著高脂肪、高蛋白的方向發(fā)展。飲食結(jié)構(gòu)高熱卡、體力活動減少、壓力過大等糖尿病危險因素漸成人們生活的常態(tài)，為糖尿病等慢性病的流行已鋪好溫床，所以防治任務(wù)不能輕視。

2 無任何癥狀，不需治療

有部分患者在經(jīng)過二次確診后，我們告知他們已患上糖尿病，并叮囑他們找醫(yī)生開藥治療，他們卻說:“我啥感覺也沒有，沒事吃啥藥呢?不用治!”。還有不少糖尿病患者在治療過程中，總是跟著感覺走，只要沒有明顯不適，就認(rèn)為病情得到控制，不去看醫(yī)生，更不檢查血糖，這是很危險的。大家知道目前糖尿病診斷以及對病情的判斷，主要依據(jù)血糖水平，癥狀僅作參考，眾多研究已經(jīng)證明糖尿病所有并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展與血糖水平密切相關(guān)。這些患者不明白，糖尿病初期癥狀不是所有人都能感覺得到的，往往等有明顯癥狀時身體已經(jīng)受到比較大的損害，早發(fā)現(xiàn)早治療才會將疾病損害控制在最低范圍。

3 只檢查血糖，忽視其它監(jiān)測

在治療過程中大部分患者認(rèn)為只要監(jiān)測好血糖的高低即可，沒必要再檢測其它的必要，從而忽視了糖耐量試驗、糖化血紅蛋白以及尿糖的監(jiān)測。其實空腹血糖或餐后血糖反映的僅僅是抽血瞬間的血糖濃度，而糖化血紅蛋白所反映的是過去2～3個月的血糖水平。社區(qū)有位67歲女性患者，偶然發(fā)現(xiàn)自己尿糖顯示陽性后，血糖 (餐前、餐后)斷斷續(xù)續(xù)查了7次結(jié)果5次正常，2次不正常 (高出正常值一點點，達(dá)不到糖尿病診斷值)，尿糖陽性時有時無，最后經(jīng)過糖耐量試驗檢查才得以確診。所以說糖耐量試驗、糖化血紅蛋白以及尿糖的監(jiān)測不能被忽略。有條件的糖化蛋白最好每三個月或半年檢查一次。理想的控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后血糖4.4～10.0mmol/;糖化血紅蛋白＜7.0%，它與抽血時間、是否空腹以及是否用胰島素皆無關(guān)，是國際公認(rèn)的監(jiān)測糖尿病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其正常值為4%～6%。小于6%:控制偏低，患者容易出現(xiàn)低血糖;6%～7%:控制理想;7% ～8%:可以接受;8% ～9%:控制不好;大于9%:控制很差，慢性并發(fā)癥－糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等疾病極易發(fā)生，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。大于10%:嚴(yán)重病損，預(yù)后差。

4 擔(dān)憂藥物的不良反應(yīng)，拒絕服藥

有的患者當(dāng)拿到藥品說明書后會仔細(xì)閱讀一遍，一旦看見列舉的不良反應(yīng)種種就放棄用藥、拒絕用藥，認(rèn)為副作用那么多還不如不吃。其實任何藥物都有它的不良反應(yīng)，但是有些不良反應(yīng)是相對罕見的，不要望藥生畏，要權(quán)衡利弊。謹(jǐn)慎用藥值得提倡，這種藥物不適合還可找醫(yī)生幫助選擇其它適合自己的藥物，要懂得藥物帶來的利益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)帶來的弊端，一般來說，治療劑量的口服降糖藥副作用輕微，臨床上是安全的。如果您的血糖未能及時有效地控制住，“高血糖毒性”對身體所造成的傷害是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過降糖藥帶來的副作用的，與其這樣那就得不償失了。只有及時合理的用藥才能不延誤糖尿病的治療。

5 藥物頻繁更換，隨意聯(lián)合用藥

部分患者認(rèn)為降糖藥就應(yīng)該立竿見影，若服用一種降糖藥血糖控制不好，可再加用一種，兩種若仍不能達(dá)標(biāo)，可以三種甚至四種聯(lián)合用，這樣口服降糖藥才可以達(dá)到一個“累加效應(yīng)”。這種想法過于片面，患者只知道盲目地增加口服藥，而不去弄清楚藥物具體的種類及相互作用，往往非但達(dá)不到增加藥效的作用，反而使藥物的“副作用”得到累加。臨床合理用藥的原則是:同一類藥的不同藥物之間避免同時應(yīng)用;不同類型的藥物可以兩種或三種聯(lián)用;胰島素可與任何一種口服降糖藥物同用。否則會造成血糖波動，甚至可能加速口服降糖藥的失效。所以用藥不能單憑降糖的速度，而要考慮遠(yuǎn)期的療效。

6 胰島素有依賴性，不能用

有位新發(fā)現(xiàn)的一型糖尿病兒童 (男性.9歲)和已經(jīng)患病多年的血糖難以控制的二型糖尿病老人 (女性.65歲)來醫(yī)院就診，在醫(yī)生要求他們進(jìn)行胰島素治療時竟錯誤地認(rèn)為胰島素越打越上癮，一旦打上就離不開了，所以拒絕打針堅持吃藥。其實這兩位患者根本就不了解胰島素，對胰島素存在著偏見，誤認(rèn)為胰島素注射后會像毒品一樣成癮，從而拒絕胰島素。面對患者有如此的想法后，我們醫(yī)生對他們進(jìn)行了耐心細(xì)致的解釋與指導(dǎo)，告誡他們一旦失去治療機會，將后患無窮。醫(yī)生及時的教育和引導(dǎo)改變了患者來院時的偏見，最終決定聽從醫(yī)生的勸阻用胰島素治療?，F(xiàn)在他們已經(jīng)堅持用胰島素近四個月，血糖控制得比較理想，肝腎功能皆正常，糖化血紅蛋白分別為6.9%和7.5%避免了的并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到治療目的。由于一型糖尿病的特征是病人胰島β細(xì)胞受損破壞，引起胰島素絕對缺乏，代謝紊亂明顯，有酮癥酸中毒傾向，發(fā)病急，所以最適合胰島素治療;二型糖尿病中后期血糖控制難度大的也需要胰島素的治療 (二型糖尿病在下列情況需要應(yīng)用胰島素:①經(jīng)足量口服降糖藥治療后，血糖仍未滿意控制者;②合并急性并發(fā)癥;③嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥;④合并有嚴(yán)重的疾病;⑤感染;⑥手術(shù)和應(yīng)激;⑦妊娠等)。

7 胰島素副作用最小，應(yīng)該堅持用

眾所周知胰島素是降血糖最好的武器，然而使用時應(yīng)該因人而異決不能濫用。胰島素雖然能相對減輕肝、腎的損傷但是對部分患者并不適用，特別是高胰島素血癥患者。如果使用不當(dāng)容易產(chǎn)生低血糖，長期使用還易導(dǎo)致胰島素抵抗。胰島素是一種生理性激素，糖尿病人之所以需要，是因為體內(nèi)缺乏。只有合理補充胰島素使血糖獲得良好控制，才會讓血糖達(dá)標(biāo)而獲得減少并發(fā)癥發(fā)生的很多益處。比如說，一例62歲的初診斷糖尿病患者，身體健康，喜好甜食。最近體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖達(dá)15mmol/l，而本人并無“三多”等不適，進(jìn)一步查糖化血紅蛋白達(dá)9%，肝腎功能均正常。醫(yī)生建議他先注射1～3月胰島素。很快，配合飲食控制和適量的運動，血糖降至理想水平，45天后，停用胰島素，改用口服藥物。之所以為患者注射胰島素，是為快速、有效地控制血糖，解除高糖毒性，使已受損的胰島細(xì)胞得到一定程度的休息。當(dāng)血糖控制平穩(wěn)后，仍可換回口服藥治療。經(jīng)過系統(tǒng)檢查，尚未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，胰島功能尚可，還處在糖尿病的早期階段。這這一病例就足以證明胰島素是可以停用的，同時也進(jìn)一步說明，胰島素是不成癮的。

8 盲目用藥不看療效，價格越高越好

不少患者的頭腦中似乎都有這樣一個“共識”就是價格越貴的藥物降糖效果越明顯，進(jìn)口藥一定比國產(chǎn)的質(zhì)量好。一些人以為現(xiàn)在剛得病容易治療，藥先買便宜的，等病越來越重時再用好的貴的，反正不管啥藥吃了就管用;另有一些人只看廣告不看療效，認(rèn)為廣告藥和進(jìn)口藥才是真正的好藥。一旦用上就萬事大吉了，用藥如同應(yīng)付差事一樣，從來就不關(guān)心自己血糖控制情況，等出現(xiàn)明顯并發(fā)癥時才來就醫(yī)，并同醫(yī)生講:“我已經(jīng)吃藥了呀”，“我吃的還是廣告藥、進(jìn)口藥呢，怎么還會有并發(fā)癥呢?”等等，其實藥物的價格不能作為選擇用藥的依據(jù)，應(yīng)該根據(jù)每位患者自身不同的疾病狀態(tài)而定。因為胰島素分泌不足與身體對胰島素抵抗是糖尿病發(fā)病的兩大環(huán)節(jié)，而糖尿病患者存在著個體差異，不同的類型的病人需采用不同類型的降糖藥物。因此口服降糖藥主要解決的是這兩個問題?；颊叱诵枰獙λ幬镉幸欢ǖ牧私馔猓€要結(jié)合自身的發(fā)病年齡、病程、身高、體重以及其他疾病的病史等因素綜合考慮，不能簡單地從價格上來選擇。否則不僅血糖控制的不理想，還有可能損害身體的其他器官。所以，患者必須要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下選擇降糖藥物。事實證明無論貴賤只有選擇好適合自身疾病的藥并能將血糖控制在理想范圍的藥才是最好的藥。

9 血糖控制正常后，自行停藥

有些患者在治療一段時間后認(rèn)為沒啥癥狀了、血糖也降到正常了，自己的病就完全好了，因而立馬放松飲食控制，自行停藥。這種做法無疑是錯誤的，因為糖尿病是以慢性血糖水平增高為特征的慢性代謝性疾病，到目前為止全球還沒有研制出一種能根治糖尿病的藥物、亦無根治的方法。良好的血糖控制和維持，需要長期堅持綜合治療，包括飲食、運動和藥物?？刂?、恢復(fù)血糖正常是醫(yī)患共同追求的理想目標(biāo)，此時一般應(yīng)維持原有的治療。如果疑有低血糖反應(yīng)，可考慮適當(dāng)減少劑量。但對老年患者合并有明顯的心、腦、肝、腎的病變的患者血糖控制水平可適當(dāng)放寬不宜控制太低。降糖治療不是治本，最終目的是減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。希望每一個患者都能向?qū)？漆t(yī)師咨詢，為自身制定一個切合實際的血糖控制目標(biāo)。

10 依賴藥物治療，不注重綜合調(diào)理

有些患者認(rèn)為得了糖尿病以后只要堅持治療控制好血糖，其它沒啥可在乎的，想吃啥就吃啥，不然死了太虧!所以從不注重不良生活方式的改變，大吃大喝，一如既往;還有的得了病以后心理壓力太大，凡是含糖的食物尤其是水果一點不吃;這些做法都是錯誤的不可取的。不大吃大喝并不是什么都不能吃，病人用餐需要總量控制，種類放開、少食多餐，并以粗糧為主。應(yīng)該“管住你的嘴，邁開你的腿”。正確方案是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和勞動強度限定每天的總熱量，進(jìn)行合理的飲食搭配，多食用高纖維，高維生素食物，避免含單糖飲料、甜食 。做到飲食、運動和藥物的有機統(tǒng)一，它們才是構(gòu)成糖尿病治療經(jīng)典的“三駕馬車”。

11 結(jié)論

加大力度探索高效的的健康教育模式，消除偏見，使人們“回歸健康生活方式”。

在防治糖尿病過程中，首先應(yīng)該提高醫(yī)務(wù)人員如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)師、全科醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生等對糖尿病的防治水平和職業(yè)素質(zhì)，并在接診過程中耐心細(xì)致的講解有關(guān)糖尿病的相關(guān)知識，變換方式與患者溝通，隨時糾正患者的想法和做法，避免使患者走向誤區(qū)，產(chǎn)生偏見。醫(yī)生還應(yīng)該做到定期、定時隨訪，對病人負(fù)責(zé)到底的原則。但僅僅依靠醫(yī)生來完成這一使命是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該加大社區(qū)的宣傳力度，在公共場所撒放宣傳單，在有線電視、廣播等大眾媒體舉辦糖尿病知識專家講座，充分利用社區(qū)黑板報、漫畫長廊等老百姓喜歡的方式來引起人們足夠的重視。最后需要提醒廣大病友，糖尿病并非不治之癥，而是一類既可預(yù)防又可控制的疾病，重要的是采取科學(xué)合理的治療，貴在持之以恒。請您堅信通過您和醫(yī)師的共同努力，您一定有能力享受與健康人同樣的生活、同樣的陽光、同樣的壽命。