林海梅 劉世敏 鄧小蓮

廣西壯族自治區(qū)富川縣婦幼保健院，廣西 富川 542700

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施，它所帶來的疼痛使得流產(chǎn)婦女望聞生畏，甚至導(dǎo)致長期的心理恐懼陰影。人工流產(chǎn)術(shù)中擴(kuò)張子宮頸和刮吸子宮內(nèi)膜時(shí)可使病人感到極度疼痛和不適，強(qiáng)烈性刺激可引起反射性心率、血壓變化，甚至出現(xiàn)人流綜合征。多數(shù)人工流產(chǎn)婦女要求無痛人流，靜脈麻醉能達(dá)到無痛的效果，但必須由專職麻醉師實(shí)施，且技術(shù)要求高，麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)大，基層醫(yī)院無條件實(shí)施。所以需要尋找一種簡單方便，鎮(zhèn)痛效果滿意，不良反應(yīng)少，術(shù)后恢復(fù)好，適用在各級基層醫(yī)院推廣的技術(shù)。近年來，隨著研究不斷深入，人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛方法日益完善，現(xiàn)將鎮(zhèn)痛方法進(jìn)展情況綜述如下。

1 米索前列醇的應(yīng)用

米索前列醇是合成前列腺素E衍化物，對各期妊娠子宮均有較強(qiáng)的收縮作用，能使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，導(dǎo)致膠原纖維降解，同時(shí)還可抑制子宮頸膠原的合成，使官頸軟化、擴(kuò)張、松弛，擴(kuò)宮容易，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，減少了對宮頸、宮體刺激，從而有效地預(yù)防人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。

胡麗貞［1］報(bào)道，術(shù)前2小時(shí)陰道后穹隆置米索前列醇600ug，能有效擴(kuò)張宮頸，誘發(fā)宮縮，減輕術(shù)時(shí)對宮頸和宮腔的刺激，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，并有效避免人流綜合征。但效果較利多卡因?qū)m腔注射略差。

2 地西泮的應(yīng)用

地西泮具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉松弛作用選擇性地作用于大腦邊緣系統(tǒng)，與中樞苯二氯卓受體結(jié)合而促進(jìn)γ－氨基丁酸 (GABA)的釋放或突觸傳遞功能有關(guān)。近年的研究表明，地西泮能選擇性地直接作用于宮頸平滑肌，使其松弛，從而促進(jìn)宮口擴(kuò)張，認(rèn)為這與安定血藥濃度有關(guān)。

3 宮頸、宮頸旁阻滯麻醉

人流中的疼痛是由于擴(kuò)張宮頸及手術(shù)刺激子宮所引起，人流綜合征是因?qū)m頸受牽拉、擴(kuò)張的刺激，引起迷走神經(jīng)興奮所致。支配宮頸、宮體是交感和副交感神經(jīng)，尤以宮頸口的神經(jīng)分布最豐富，而宮頸、宮頸旁神經(jīng)阻滯，可阻斷這些神經(jīng)的向心傳導(dǎo)，避免了迷走神經(jīng)興奮的傳出，因而使人流術(shù)中各種刺激引起的癥狀減弱或消失，由于子宮平滑肌的自律活動，即使完全切斷其神經(jīng)，仍能有節(jié)律的收縮，故神經(jīng)阻滯對子宮收縮無明顯影響，不會引起術(shù)后出血增多。

常規(guī)消毒外陰、陰道后，于宮頸旁4、10點(diǎn)處的穹隆部用7號針刺深約1cm，回抽無血后分別注入2%利多卡因2.5m l，2分鐘后手術(shù)。人流綜合征發(fā)生率低于同劑量行表面麻醉者，宮頸松弛明顯，鎮(zhèn)痛效果好且出血少［2］。若輔以安定、阿托品可進(jìn)一步降低人流綜合征的發(fā)生率［3］。

4 氯胺酮復(fù)合麻醉

氯胺酮是一種非巴比妥類速效靜脈全麻藥，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是選擇性的，主要抑制丘腦－新皮層系統(tǒng)和大腦的聯(lián)絡(luò)徑路，產(chǎn)生強(qiáng)有力的鎮(zhèn)痛作用。但因其心血管興奮作用和較常發(fā)生術(shù)后精神反應(yīng)，限制了在臨床上的應(yīng)用。減輕和消除這些副反應(yīng)的研究很多。葛明等［4］對250例早孕婦女采用氯胺酮0.4mg/kg、阿托品0.3mg、安定2mg以生理鹽水稀釋至5ml，1分鐘內(nèi)靜脈注射完畢。待受術(shù)者入睡出現(xiàn)睫毛反射消失、眼球凝視狀開始手術(shù)。最佳鎮(zhèn)痛時(shí)間4～6分鐘，完全清醒需5～15分鐘，30分鐘內(nèi)自動離院。無痛率達(dá)100%，無人流綜合征發(fā)生。宮口松弛不受影響，術(shù)中出血量僅4%受術(shù)者大于30m l，手術(shù)后8%受術(shù)者出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐，術(shù)中、術(shù)后對呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)均無明顯影響。

5 異丙酚復(fù)合麻醉

異丙酚是一種新型、快速、短效靜脈麻醉藥，靜注后起效快、蘇醒快，無肌肉不自主運(yùn)動，無明顯蓄積現(xiàn)象，鎮(zhèn)痛效果明顯，異丙酚最大的缺點(diǎn)是對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，有明顯的劑量依存性，使異丙酚在使用時(shí)受到限制?？仔赖龋?］報(bào)道，100例受術(shù)者先靜注芬太尼2ug/kg，再靜注異丙酚0.8—1.0mg/kg，無痛率100%，無人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生，無呼吸暫停。周曄等［6］報(bào)道在靜脈注射異丙酚前靜推阿托品1mg能使宮頸松弛，縮短手術(shù)時(shí)間，減少異丙酚用量，減少并發(fā)癥。

6 丙泊酚靜脈麻醉

丙泊酚是一種良好的靜脈遺忘作用的短效靜脈麻醉藥［7］，其特點(diǎn)為起效快，作用時(shí)間短，恢復(fù)迅速，無明顯手術(shù)蓄積［8］。缺點(diǎn)為對呼吸和循環(huán)有抑制，出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸停止和一過性血壓降低，在用藥期間應(yīng)有專業(yè)的麻醉師監(jiān)護(hù)，備有復(fù)蘇搶救設(shè)備的條件下進(jìn)行。蘭曉玲報(bào)道將受術(shù)者術(shù)前禁食4小時(shí)，有麻醉師監(jiān)護(hù)，靜脈緩注丙泊酚100—200mg，待孕婦入睡后開始手術(shù)，無痛率100%，無人流綜合征發(fā)生。

7 丙泊芬和芬太尼聯(lián)合運(yùn)用

芬太尼為合成阿片類鎮(zhèn)痛劑，具有起效快鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，與丙泊芬合用于人流鎮(zhèn)痛時(shí)更應(yīng)注意氣道和呼吸管理，麻醉要求較高備，有復(fù)蘇搶救設(shè)備的條件下才能進(jìn)行。

8 針刺麻醉和韓氏穴位神經(jīng)刺激儀麻醉

取同側(cè)三陰交和足三里穴，嚴(yán)格消毒，進(jìn)針得氣后，在針上通以微弱脈沖電流，強(qiáng)度及頻率因人而異，以維持得氣力度。63.3%的患者手術(shù)順利，鎮(zhèn)痛滿意，13.3%的患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，經(jīng)調(diào)整針刺深度、角度和針刺強(qiáng)度后恢復(fù)平靜，安全度過手術(shù)期［9］。韓氏穴位神經(jīng)刺激儀用自粘電極代替針刺對穴位施加電刺激，又能經(jīng)皮膚電極對穴位、皮下神經(jīng)或肌肉施加電刺激，通過優(yōu)選頻率和最佳周期的刺激，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種介質(zhì)釋放和內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加，從而提高痛閾［10］。

人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛術(shù)的開展不僅體現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)展，而且體現(xiàn)了醫(yī)療人性化服務(wù)，更體現(xiàn)了社會文明的進(jìn)步。綜上所述，幾種靜脈復(fù)合麻醉適合由專職麻醉師操作，且技術(shù)要求高，麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)大，基層醫(yī)院無法實(shí)施，米索前列醇，利多卡因，地西泮等局部給藥適用于基層醫(yī)院無良好麻醉設(shè)施及缺少麻醉人員的人流鎮(zhèn)痛。

［1］胡麗貞，人工流產(chǎn)兩種鎮(zhèn)痛方法觀察，實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(1):54

［2］桂琦，馬建樞。利多卡因兩種不同用法在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用。昆明醫(yī)學(xué)院報(bào)，1998，19(4):37

［3］張丹，王世閬，楊沛，等。安定、利多卡因、阿托品聯(lián)合應(yīng)用于人工流產(chǎn)初探。實(shí)用婦科雜志，1999，15(4):197

［4］葛明，劉濟(jì)媛，郎秋英，等。小劑量氯胺酮靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)250例臨床觀察，實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14(2):109

［5］孔欣，周紹杰，周新力等，小劑量異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(3):169

［6］周曄，異丙酚聯(lián)合阿托品開展無痛人流的臨床觀察，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15(5):311—312

［7］ Lichtenberg Es，Hill LJ，Howe Met al．A randornized comparison of propofl－and－methohexitalasgeneralanesthrticsforvacuumahor－tion．Controception，2003，68(3):211．

［8］ Montes FR，Trillos JE，RINCON IE，etal Comparison of to tal in－travenousAnesthesiaandsevoflurane－fentanylanesthesiaforoutpa－tientotoorhinolaryngealsurgery．Jclin Anesth，2002，14(5):324．

［9］趙建安，于克慧，陳宇，等。針刺麻醉進(jìn)行人工流產(chǎn)30例。陜西中醫(yī)，1999，20(1);49

［10］陳麗琦，陳亞薇，等。HANS鎮(zhèn)痛在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用。臨床麻醉學(xué)雜志，1999，15(4):223