馬東明 佟偉華 所 劍 孫東輝 (吉林大學第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科，吉林 長春 130021)

隨著直腸疾病治療技術飛速發(fā)展，患者要求保留肛門功能、消除永久性造瘺口帶來不便的意愿越來越強。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(TEM)的主要適應證是距肛門4～20 cm范圍內(nèi)的腺瘤或早期直腸癌，因此TEM有著良好的應用前景。我科在開展直腸腫瘤局部切除的同時，還做了直腸狹窄的TEM手術以及TEM手術聯(lián)合腹腔鏡全結(jié)腸切除、回腸-直腸肛管肌鞘套入吻合的腹部無輔助切口手術治療潰瘍性結(jié)腸炎等創(chuàng)新項目，療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年6月我院共開展103例TEM手術，其中男65例，女38例，平均年齡(63±7)歲。原發(fā)病:直腸腫瘤89例，腫瘤平均直徑為2.3 cm，腫瘤下緣距齒狀線(7.4±3.6)cm，腫瘤占據(jù)直腸周徑范圍(28.3±12.5)%;直腸狹窄3例;潰瘍性結(jié)腸炎11例。

1.2 術前準備 術前均行直腸指診、纖維結(jié)腸鏡、病理活檢以及直腸內(nèi)鏡超聲檢查，確定腫瘤的病理類型、大小、位置、浸潤深度以及腸壁周圍有無腫大淋巴結(jié)。如果術前病理為腺癌，還要做MRI檢查，確定腫瘤沒有侵犯肌層以及腸壁周圍無腫大淋巴結(jié)后方可做TEM手術。根據(jù)腫瘤的位置確定手術時病人體位以保證腫瘤位于術野的正下方。術前腸道準備同普通結(jié)直腸手術，清潔腸道和預防使用抗生素。

1.3 手術方法 手術在全麻下進行，根據(jù)腫瘤的位置選擇病人術中體位，原則是保證在直腸鏡操作過程中，腫瘤在視野正下方，可選擇截石位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位以及折刀位。首先用針狀電刀在腫瘤四周距離腫瘤邊緣0.5 cm和1 cm(腺瘤0.5 cm，腺癌1 cm)的正常黏膜上做環(huán)周點狀燒灼，做好的標記為擬切除范圍。然后沿著標記線進行腫瘤切除，根據(jù)不同情況做黏膜下切除或全層切除。術中做快速病理切片檢查，證實環(huán)周以及基底部沒有腫瘤細胞殘留后縫合創(chuàng)腔，連續(xù)縫合創(chuàng)面，線的兩端用銀夾固定縫線代替打結(jié)。

3例直腸狹窄手術在直腸鏡下均為直腸炎性狹窄，距離肛緣分別為5 cm，6 cm和7 cm，用針狀電刀放射狀切開狹窄環(huán)后用帶橡膠手套的手指或直腸鏡把狹窄段擴張開即可。

11例潰瘍性結(jié)腸炎的治療首先利用TEM手術切除距離齒狀線以上5 cm的直腸黏膜，并在此處切斷直腸，腹腔鏡下游離全結(jié)腸和末段回腸，經(jīng)肛門拖出全結(jié)腸和末段回腸后，在體外切斷回腸，行回腸-直腸肛管肌鞘套入吻合。

1.4 結(jié)果 切除直腸腫瘤89例，術中病理和術后病理均證實切緣為陰性。術后病理報告:直腸絨毛膜管狀腺瘤49例，直腸類癌31例，直腸腺癌9例(均為T1期)。直腸狹窄切開成形術3例，術后狹窄段可順利通過兩橫指。TEM手術切除直腸黏膜后行全結(jié)腸切除、回腸-直腸肛管肌鞘套入吻合治療潰瘍性結(jié)腸炎11例。本組無手術死亡病例，平均手術時間(72±23)min，平均住院日6.2 d。術后每3個月隨訪1次，共隨訪6～12個月，平均9個月;隨訪指標為日排便次數(shù)、血便、腹痛、大便失禁。89例直腸腫瘤及3例直腸狹窄患者均無手術并發(fā)癥。11例潰瘍性結(jié)腸炎患者術后早期(1個月內(nèi))出現(xiàn)短暫性大便失禁，排便次數(shù)增多，7～10次/d;術后2～3個月后排便功能恢復，排便次數(shù)1～3次/d，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2 討論

TEM是一種兼?zhèn)鋬?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術優(yōu)點的技術，可以治療距肛緣任何距離的直腸腫瘤，能夠達到有理想切緣的完整性切除的效果，而且并發(fā)癥的發(fā)生率較低〔1〕。目前，國內(nèi)開展TEM手術的醫(yī)院仍然不多，其原因主要有:①技術難度較大。由于切除病變以及縫合創(chuàng)面都是在腸腔內(nèi)的一個狹窄空間操作，所以很困難，需要具有很熟練腹腔鏡操作基礎的外科醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)培訓才能完成，中國大陸目前還沒有TEM手術培訓基地，所以，熟練掌握這項技術的人員很少，有些醫(yī)院購買TEM手術器械很長時間無人能實際操作。②設備較復雜。TEM器械組成不僅有直腸鏡和電刀、剪刀等手術操作器械，還有打氣和沖洗系統(tǒng)以及三維目鏡乃至攝像系統(tǒng)，這些獨立組件和普通腹腔鏡設備多不是兼容的，因此，完成手術不僅要有會做TEM手術的外科醫(yī)生，還要有熟練的器械師配合。③TEM設備相對來說比較昂貴，國內(nèi)中小醫(yī)院一般無能力購買。

TEM手術把高質(zhì)量的視覺系統(tǒng)和壓力調(diào)節(jié)充吸氣裝置結(jié)合起來，直腸鏡直徑4 cm，軸長分12 cm和20 cm兩種，以適應不同部位的病灶，通過固定裝置固定于手術臺;直腸鏡面板上有四個用特制的橡膠袖套密閉的操作孔，各式特殊的內(nèi)鏡器材包括組織抓鉗、剪刀、直的和彎的針狀尖頭電凝器等，通過操作孔進行手術操作;另有一通道供立體視鏡使用，并可連接圖像監(jiān)視系統(tǒng)，低壓(15 mmHg)CO2持續(xù)充氣擴張直腸，使直腸及病灶充分暴露。

TEM和傳統(tǒng)的經(jīng)肛門手術相比，能達到直腸中上段部位，直腸和病灶經(jīng)放大及充氣以后視野暴露清晰，組織結(jié)構(gòu)辨認準確，器械操作不受阻礙，針頭樣電刀能進行精確的無血分離和腫瘤切除，切緣暴露良好，直腸壁的止血縫合精確，能避免由于重疊縫合引起的腸腔狹窄。另一個優(yōu)點是腫塊完整切除不破碎，避免了腫瘤的污染，更有利于病理準確分析，對進一步的手術或放射治療的決定都有幫助。TEM避免了大手術引起的并發(fā)癥和腹部傷口，術后無痛，活動不受限，恢復快，手術時間、出血量、術后鎮(zhèn)痛、平均住院時間顯著小于經(jīng)腹手術〔2〕。TEM手術主要是用來切除直腸腫瘤，我科除此之外還做了一些擴展應用:利用TEM手術治療直腸狹窄和配合腹腔鏡做全結(jié)腸切除后的回腸-直腸肛管肌鞘套入吻合手術，都取得了滿意效果。對于TEM手術治療直腸炎癥性狹窄方面報道不多，我們覺得，普通經(jīng)肛門手術方式不容易很好地顯露狹窄段，視野暴露不充分;而TEM手術顯露清楚，并且三維目鏡具有放大作用，視覺效果好，用針狀電刀切開狹窄段的操作比較容易，止血效果也較好，成功率很高。全結(jié)腸切除后，回腸套入直腸肌鞘方式和肛管吻合的手術在普通的開腹手術中主要是用來治療家族性結(jié)腸息肉病以及潰瘍性結(jié)腸炎〔3〕，這種手術對于兒童比較容易，但對于成人來說難度就很大，因此很少有人采用。這不僅是手術操作范圍大，更是因為成人的直腸黏膜和肌層之間組織結(jié)構(gòu)比較致密，切除黏膜時很容易出血;而且潰瘍性結(jié)腸炎的黏膜都處于嚴重出血糜爛狀態(tài)，手術剝除黏膜更加困難。然而，采用TEM手術方式剝除直腸黏膜就比較容易，因為做TEM手術時，直腸被充氣膨脹，黏膜充分展開，剝離時候組織間隙很好找，電刀不容易走錯層次;另外，TEM手術所用針狀電刀組織損傷較小，不容易誤傷腸壁血管;再加上三維目鏡的立體放大效果，腸壁血管可以被看得很清楚，切斷前就可以事先電凝止血〔4〕。所以，利用TEM切除如此大范圍的黏膜而很少出血，這是普通的經(jīng)肛門手術所達不到的效果，無論是用電刀還是超聲刀都難以確保手術順利進行〔5〕。筆者采取TEM手術聯(lián)合腹腔鏡做全結(jié)腸切除后的回腸-直腸肛管肌鞘套入吻合手術不僅不易發(fā)生吻合口漏，而且腹部無輔助切口，微創(chuàng)和美觀的效果十分明顯。

1 劉應裕，蒙家興，林國樂，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術治療早期直腸腫瘤〔J〕.上海醫(yī)學，2005;28(10):824-6.

2 Nicolas D，Marcus O，F(xiàn)elix HH.Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors:indications and results〔J〕.World J Surg，2001;25:870-5.

3 陳漢然，方 喜，李進展.全結(jié)腸直腸切除直腸肌鞘內(nèi)回腸J形貯袋肛管吻合術治療家族性腺瘤性息肉病19例〔J〕.廣東醫(yī)學，2007;(28)7:1128-9.

4 Burghardt J，Buess G.Transanal endoscopic microsurgery(TEM):a new technique and development during a time period of 20 years〔J〕.Surg Technol Int，2005;14:131-7.

5 Gracia Solanas JA，Ramirez Rodriguez JM，Aguilella Diago V，et al.A prospective studyaboutfunctionaland anatomicconsequencesof transanal endoscopic microsurgery〔J〕.Rev Esp Enferm Dig，2006;98(4):234-40.