馬瑤瑤 凌賓芳 吳 堯

(解放軍第302醫(yī)院，北京 100039)

目前肝移植是治療終末期肝臟疾病的唯一有效方法〔1〕。各種急性或慢性肝病用其他內、外科方法無法治愈，預計在短期內(1～2個月)無法避免死亡者，均可考慮進行移植術。肝移植術后易出現并發(fā)癥，直接影響肝移植術的治療結果，使病情加重，甚至導致患者死亡。本文選擇我院2009年12月至2011年12月行肝移植術的老年患者123例，回顧性分析有效的護理干預對術后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組123例患者，男105例，女18例，年齡60～69歲，平均63歲。95例為中、晚期肝癌;4例為肝炎后肝硬化，術前已有2次左右食道靜脈破裂大出血;3例為慢性重型肝硬化合并急性腎衰竭;6例為急性肝衰竭;8例為自身免疫性肝病;7例為藥物性肝損害。住院28～70 d。

1.2 手術方法 供肝切取采用快速灌注法，切取之后保存于4℃ UW液中并予修整，原則上應15 h內恢復血供。受者手術均采用經典非轉流式原位肝移植術，切除整個病肝，將受者肝上、下腔靜脈及肝下下腔靜脈開口整形后與供肝上、下腔靜脈及肝下下腔靜脈行端端吻合，門靜脈、肝動脈、膽總管均采用端端吻合，術中過程順利。

1.3 結果 123例患者，除1例因術中失血過多、腦部缺血時間較長未能蘇醒外，均在術后28～70 d治愈出院，至今生存良好。在住院期間19例出現腹腔內出血，早期發(fā)現及時處理后出血停止;6例患者發(fā)生肺部感染，經過加強抗感染治療，3 d后感染控制;4例患者發(fā)生急性排斥反應(AR)，激素沖擊治療后急性排斥反應均被控制;8例患者術后出現肝動脈血栓;49例患者術后1 w出現血糖升高，調整1個月后恢復正常;96例患者術后應用大量激素后出現了不同程度的精神癥狀。

2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.1 出血 腹腔內出血是肝移植術后常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術后48 h內，病死率為0% ～20%，及早發(fā)現和治療是移植術后監(jiān)護的關鍵。按常規(guī)嚴格觀察腹腔引流液的情況，每30 min向上、向下擠壓引流管1次。出血的標準是:出血＞300 ml/h或12 h出血量 ＞3 000 ml〔2〕。我科21例患者術后24～48 h出現血性引流液，達到300 ml以上，患者突感肝區(qū)疼痛，出現局部壓痛、腹部膨隆等體征，化驗血常規(guī)血紅蛋白下降明顯。說明患者有腹腔出血，經及時輸新鮮血、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等，出血停止。對于仍存在出血現象者，行急診剖腹探查術進行止血后出血現象消失。

2.2 感染 感染已成為肝移植術后的主要并發(fā)癥，其中以肺部感染和敗血癥的病死率最高〔3〕。為此我們對患者均做到嚴密的保護性隔離、嚴格無菌技術操作、加強基礎護理，并盡早停用呼吸機，拔除氣管內插管，保持呼吸道通暢;有氣管插管時應隨時吸痰。拔除氣管內插管后鼓勵患者有效咳嗽、咳痰。本組病例中6例由于術前就有金葡菌性肺炎，術后使用了免疫抑制劑，抵抗力進一步降低，術后第一天痰培養(yǎng)就發(fā)現有金葡菌，術后第三天切口分泌物、膽汁和腹腔引流液培養(yǎng)中均有金葡菌，藥敏示頭孢菌素類敏感，從第四天開始改用頭孢哌酮鈉聯合磷霉素，至術后第9天，除了痰培養(yǎng)中尚有金葡菌外，其余部位的細菌培養(yǎng)均陰性。至術后第22天，肺部感染也得到完全控制。

2.3 排斥反應 AR仍是肝移植術后最嚴重的并發(fā)癥。及時發(fā)現、準確診斷和合理應用免疫抑制劑控制AR，是保證移植肝順利存活的關鍵。AR發(fā)生在術后5～14 d內，本文出現的8例AR均發(fā)生在術后5～8 d。在護理過程中發(fā)現8例患者有煩躁不安、失眠、畏寒、發(fā)熱、乏力、移植區(qū)疼痛、皮膚黃染、大便顏色變淺、體溫升高等表現。經化驗肝功能等指標后，及時給予激素沖擊治療，AR均被控制。

2.4 肝動脈血栓 肝動脈血栓形成及栓塞多發(fā)生在術后1 w內，是最嚴重的并發(fā)癥。本組有8例術后1 d肝區(qū)突發(fā)疼痛、精神萎靡、高熱、腹水，實驗室檢查肝功能異常，并呈進行性加重，經B超證實為肝動脈血栓。術后第3天行肝動脈吻合，術后45 d痊愈出院。

2.5 高血糖 肝移植術后早期高血糖較為常見。本組49例出現血糖升高的患者，肝移植術前均無糖尿病及家族糖尿病史，術后第1周血糖11.8～18.9 mmol/L，尿糖(+～■)。及時給予降糖治療，第2周血糖10.2～16.8 mmol/L，尿糖(+～?);第3～4周血糖8.8～16.0 mmol/L，尿糖(－～?);1個月后血糖、尿糖均逐漸降至正常。

2.6 神經精神并發(fā)癥 肝移植術后神經精神并發(fā)癥的發(fā)生率較高。本文術后應用免疫抑制方案為環(huán)孢素CsA/普樂可復(FK506)、霉酚酸酯(MMF)及皮質激素三聯;術后前3 d甲潑尼松龍用量分別為500、250、250 mg，之后改為潑尼松80 mg口服，每日減量10～20 mg口服維持。同時進行抗感染和護肝等對癥支持治療。術后3 w內神經精神系統(tǒng)檢查發(fā)現的癥狀有焦慮，精神性焦慮表現為神經過敏、伴有恐懼和抑郁、坐立不安、煩躁，軀體性焦慮表現為心悸、發(fā)抖;睡眠障礙表現為入睡困難、早醒、睡眠不穩(wěn)、多夢;譫妄型精神障礙表現為急性精神混亂狀態(tài)、失去定向力、言語錯亂、躁狂、出現譫妄反應;神經衰弱綜合征表現為頭痛、肢體無力、注意力不集中;幻覺表現為幻聽、幻視、視物變形、被害妄想;失語癡呆、緘默閉鎖;癲癇。行頭部CT檢查排除中樞神經系統(tǒng)器質性病變如腦出血、腦梗死等。患者的心理狀態(tài)、病房環(huán)境也是引起精神異常的因素之一。ICU內隔離的環(huán)境、各種頻繁的操作、儀器的聲響等，打亂了患者原有的生物鐘，晝夜難分，在手術打擊后難以獲得良好的休息。肝移植患者患病時間較長，在術前長時間的治療與等待中，對手術成功與否的擔憂、術后隔離病房內遠離親屬的孤獨、對他人器官植入體內的心理排斥等諸多原因，將加重患者心理負擔。采取相應的支持護理能夠很好地緩解患者的精神緊張，包括:建立舒適的術后環(huán)境，做好心理疏導，保持病室安靜和光線柔和;盡量集中操作，操作前向患者做好解釋工作，動作輕柔，態(tài)度和藹;適當安排家屬探視，進行短暫的交流，滿足患者心理需要;安排患者聽一些舒緩的音樂，教會病人自我放松;多與患者溝通，減少夜間不必要的操作，睡覺前用熱水洗臉洗腳，使患者盡早恢復原有的作息習慣。出現精神癥狀者通過積極的對癥處理，如維持水電解質平衡、降血氨、調整藥物劑量等，神經精神癥狀都能得到緩解，不影響移植肝功能。

肝移植手術復雜，創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，而并發(fā)癥發(fā)生與否直接關系到手術的成敗，甚至是導致死亡的重要原因。尤其要重視老年患者術后并發(fā)癥的觀察與護理，及時發(fā)現病情變化并給予恰當的治療，不僅能提高老年肝移植患者術后的存活率，而且還能提高其生活質量。

1 陸才德.肝移植圍手術期治療進展〔J〕.現代實用醫(yī)學，200;5:335-6.

2 劉滇生，劉 靜，吳淑媛，等.肝移植術中腹腔引流管的臨床應用〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2008;15(7):487-8.

3 鄭樹森.肝臟移植〔M〕.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:595.