姜鳳鳴 李春萍 王春喜 柳宏林 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春 3002)

由于穿刺器械及術(shù)中定位方法的改進(jìn)與普及，經(jīng)皮腎途徑手術(shù)的并發(fā)癥逐年下降，因此認(rèn)為輸尿管上段結(jié)石可以成為微創(chuàng)經(jīng)皮腎順行輸尿管鏡(MPCNL)的適應(yīng)證 。2005年5月至2010年6月，我院采用MPCNL鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，取得良好療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組86例患者，男48例，女38例。年齡19～65〔平均(45.5±13.5)〕歲。單側(cè)輸尿管結(jié)石80例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石6例;孤立腎并輸尿管結(jié)石2例。所有病例均有不同程度腎積水，其中重度腎積水10例，中度腎積水25例，輕度腎積水51例。結(jié)石體積約8 mm×6 mm×5 mm～25 mm×25 mm×20 mm，結(jié)石距腎盂出口的長(zhǎng)度約2～9.6 mm，平均(4.5±2.6)mm。術(shù)前合并泌尿系感染19例;術(shù)前曾一次或多次行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)75例，占87.2%。

1.2 治療方法 本組患者均采取全身麻醉，穿刺前盡可能膀胱鏡下患側(cè)腎盂輸尿管內(nèi)置入輸尿管導(dǎo)管(68例)。患者俯臥位，于腋后線肋脊角區(qū)域B超定位下經(jīng)皮腎穿刺進(jìn)入腎盂后引入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲以筋膜擴(kuò)張器從8～16F逐步擴(kuò)張，16F筋膜擴(kuò)張器帶有相應(yīng)的Peel-away剝皮鞘，退出擴(kuò)張器，留置Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。將STORZ 9.8F輸尿管硬鏡沿鞘進(jìn)入腎盂，沿輸尿管順行接近結(jié)石。應(yīng)用VersaPulse Select鈥激光碎石機(jī)，光導(dǎo)纖維自輸尿管鏡操作腔插至結(jié)石處，直抵結(jié)石，鈥激光輸出功率為15～30 W。將結(jié)石粉碎至2.5 mm以下并沿通道取出。碎石后留置雙J管引流4 w～3個(gè)月，常規(guī)留置14F腎盂穿刺造瘺管3～10 d。

2 結(jié)果

本組除1例因出血較多、3例因患腎感染重而行二期取石外，均成功一期取石，術(shù)后腹部平片(KUB)或CT復(fù)查證實(shí)結(jié)石一次清除率96.5%。術(shù)中失血平均(60.5±56.5)ml，手術(shù)時(shí)間(60.5±26.3)min，住院時(shí)間平均(6.5±3.3)d。無重要并發(fā)癥，4例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后3 d出血，行高選擇腎血管栓塞后好轉(zhuǎn)。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石占輸尿管結(jié)石的25% ～30%，目前治療輸尿管上段結(jié)石的方法包括:ESWL、經(jīng)尿道輸尿管鏡取石、開放手術(shù)取石、經(jīng)皮腎鏡(PCNL)及MPCNL〔1〕。輸尿管上段結(jié)石首選治療方案仍以ESWL為主，本組87.2%的患者曾有體外碎石史。但有些結(jié)石由于輸尿管黏膜包裹等原因?qū)е翬SWL難于奏效，不得不選擇微創(chuàng)的治療方法。輸尿管上段結(jié)石是ESWL碎石術(shù)的“軟肋”，主要原因是結(jié)石部位接近腎盂或腎盂輸尿管移行部，結(jié)石下方有炎性息肉，管腔狹窄，視野受限，而結(jié)石上方擴(kuò)張，進(jìn)鏡及碎石過程中稍予沖水，結(jié)石整體或已擊碎的細(xì)石即被移位到腎盂直至各個(gè)腎盞，使得單純輸尿管結(jié)石變成腎結(jié)石，導(dǎo)致手術(shù)失敗。而且腎內(nèi)殘余結(jié)石的后續(xù)處理相當(dāng)棘手，患者對(duì)此也難以接受。

在熟練掌握PCNL的基礎(chǔ)上，如果選擇經(jīng)皮腎入路，上述問題完全可以避免。建立經(jīng)皮腎通道后，由于鏡體在腎盂內(nèi)有較大的操作空間，即使輸尿管硬鏡也完全能夠達(dá)到距離腎盂5～10 cm的上段輸尿管，與經(jīng)尿道途徑相比其優(yōu)點(diǎn)非常明顯:從上方碎石，結(jié)石不會(huì)移位。由于從腎盂向輸尿管方向沖水，結(jié)石被限制在很小的空間內(nèi)，碎石效率顯著提高。在高壓灌注下?lián)羲榈慕Y(jié)石可沿通道取出，碎石效率和結(jié)石一次清除率顯著高于經(jīng)尿道途徑。沖洗液產(chǎn)生的腎盂壓明顯低于經(jīng)尿道途徑，因此術(shù)后患者發(fā)熱、腰痛等癥狀較少〔2〕。本組術(shù)后患者僅4例發(fā)熱，抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生重癥感染、感染性休克，并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于ESWL碎石術(shù)。

值得一提的是MPCNL取石術(shù)的關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎通道的建立，體表的穿刺進(jìn)針點(diǎn)一般在腋后線肋脊角區(qū)域，而進(jìn)針的角度與深度則以確保輸尿管(硬)鏡順利到達(dá)結(jié)石部位即為穿刺點(diǎn)的定位原則。本文的經(jīng)驗(yàn)是，根據(jù)B超顯示結(jié)石位置，常規(guī)選擇在腎蒂平面以上(經(jīng)中盞)穿刺腎盂，既可避免損傷腎蒂血管，又能保證接近輸尿管結(jié)石的進(jìn)鏡角度，操作手法強(qiáng)調(diào)“寧淺勿深”，更換筋膜擴(kuò)張器時(shí)準(zhǔn)確量取進(jìn)入的深度，觀察到尿液由鞘內(nèi)順暢溢出即為標(biāo)志〔3〕。但溢出尿液混濁或膿尿時(shí)，應(yīng)立即終止手術(shù)，留置造瘺管充分引流尿液并行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，盡早使用廣譜抗生素，預(yù)防感染性休克的發(fā)生。本組3例因患腎感染重，二期取石防止了感染性休克的發(fā)生。進(jìn)鏡后勿急于碎石，應(yīng)先看清位置及結(jié)石周圍情況，將剝皮鞘推入輸尿管內(nèi)，利于控制結(jié)石，避免碎屑進(jìn)入并殘留于腎盞內(nèi)。

本研究表明，MPCNL結(jié)合鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在具備設(shè)備條件及技術(shù)基礎(chǔ)的單位可作為輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法。

1 Kim SC，Kuo RL，Lingeman JE.Percutaneous nephrolithotomy:an update〔J〕.Curr Opin Urol，2003;13(3):235-41.

2 Kukreja RA，Desai MR，Sabnis RB，et al.Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy:does it matter〔J〕.J Endourol，2002;16(4):221-4.

3 劉靖輝，唐勝勇，李吉生.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺順行輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002;8(12):64-6.