麥陳耀，蒲川（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶400016）

重慶市是我國西部第一個(gè)直轄市，是全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)。2009年，重慶市根據(jù)國家“新醫(yī)改”要求啟動(dòng)了9項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并于同年9月出臺(tái)了《2009年重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》，大力實(shí)施流程化管理，推動(dòng)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展。

1 流程化管理

1.1 流程化管理的概念

流程化管理是指以流程為主線，通過采取相應(yīng)的措施使流程不斷優(yōu)化，促進(jìn)流程持續(xù)有效使用，達(dá)到高效、快捷地完成任務(wù)目的的一種管理方法。流程化管理不僅僅是技術(shù)和方法，更是一種先進(jìn)的理念和模式。流程化管理模式所強(qiáng)調(diào)的管理對(duì)象是業(yè)務(wù)流程，以流程為目標(biāo)，以流程為導(dǎo)向來設(shè)計(jì)組織框架，同時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)流程的不斷再造和創(chuàng)新，以保持企業(yè)的活力[1]。

1.2 流程化管理的原則

1.2.1 以流程為中心，以人為本 將過去的以“任務(wù)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴傲鞒虨橹行摹?。流程化管理的核心是流程，流程是機(jī)構(gòu)運(yùn)行的基礎(chǔ)[2]。流程化管理團(tuán)隊(duì)的成員是一些職能交叉、優(yōu)勢互補(bǔ)的人員，成員是流程成功實(shí)施的保障，流程化管理的目的是運(yùn)用一些激勵(lì)措施，使個(gè)人追求與團(tuán)隊(duì)目標(biāo)一致，共同發(fā)展。

1.2.2流程圍繞顧客 在判斷流程績效時(shí)，應(yīng)站在患者的角度考慮問題，從患者需求出發(fā)，以患者滿意為歸屬[3]。

1.2.3 效率與效益相結(jié)合 基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)流程化管理的目的是為居民提供更有效、更快捷、更可靠的衛(wèi)生服務(wù)。流程化管理不僅提高工作效率，同時(shí)也要提高工作質(zhì)量，最后達(dá)到管理效果雙贏的局面。

1.2.4 職責(zé)權(quán)利相統(tǒng)一 職責(zé)與流程匹配，崗位職責(zé)的設(shè)定由其在流程中所需完成的工作任務(wù)決定；權(quán)利與職責(zé)掛鉤，職責(zé)的大小決定權(quán)利的大小[4]。

1.2.5 周密準(zhǔn)備，持續(xù)優(yōu)化，注重評(píng)價(jià) 流程化管理實(shí)施前需要周密的準(zhǔn)備，為了保持流程運(yùn)行的穩(wěn)定，需要營造終身學(xué)習(xí)的組織氛圍，讓工作人員的技能持續(xù)提高。適當(dāng)?shù)牟捎迷u(píng)價(jià)指標(biāo)和控制措施，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)流程中的問題，做到過程中控制，降低風(fēng)險(xiǎn)和事后再處理問題造成的成本[5]。

1.3 流程化管理的重要性

“醫(yī)改”工作的五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一是向城鄉(xiāng)居民提供均等、優(yōu)質(zhì)、高效率的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，全面推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；黨的“十七大“報(bào)告也指出“病有所醫(yī)”，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，即基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[6]，強(qiáng)調(diào)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性和公平性。流程化管理是“客戶為中心”，強(qiáng)調(diào)流程產(chǎn)出的結(jié)果是為滿足客戶服務(wù)的需求，流程的目的是為客戶創(chuàng)造價(jià)值?；竟残l(wèi)生服務(wù)流程化管理的實(shí)施是一次管理改革，將轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的管理理念，以新的模式為居民提供服務(wù)。流程化管理的實(shí)施可以解決目前11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量的問題，節(jié)約服務(wù)成本，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源的利用率，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

2 重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程化管理的現(xiàn)狀和問題

根據(jù)《國家第4次衛(wèi)生服務(wù)基線調(diào)查報(bào)告》和《世界衛(wèi)生組織基本醫(yī)療衛(wèi)生制度實(shí)施策略研究項(xiàng)目報(bào)告》，均指出了我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)目前普遍存在的一些問題：基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能不明確，各基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)功能定位模糊，缺乏有效補(bǔ)償和科學(xué)考評(píng)、激勵(lì)機(jī)制，基層保健人員公共衛(wèi)生服務(wù)工作積極性低，服務(wù)效果較差，相關(guān)監(jiān)控措施不到位，區(qū)縣基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病監(jiān)測缺乏主動(dòng)性，慢病非傳染性疾病的管理工作開展緩慢效果差；由于多部門的公共衛(wèi)生服務(wù)提供未能有效整合，各部門出現(xiàn)信息不暢通、工作煩瑣且服務(wù)效率低的現(xiàn)象，信息技術(shù)對(duì)流程起著非常重要的作用。筆者通過訪談、座談等方法對(duì)重慶市各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理人員和在崗人員等的調(diào)查，得到重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程化管理實(shí)施現(xiàn)狀和存在的問題。

2.1 流程化管理在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到實(shí)施

自從基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目啟動(dòng)以來，重慶市城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施了流程化管理。目前，重慶的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都張貼了就診流程圖，慢病科室張貼有高血壓、糖尿病服務(wù)流程圖，疫苗接種門診張貼有計(jì)劃免疫流程圖等，但鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)而言就不夠普遍。據(jù)調(diào)查，大多醫(yī)療工作人員在工作時(shí)都未按照流程圖的指示進(jìn)行工作，而是憑借自己的經(jīng)驗(yàn)為居民提供服務(wù)，導(dǎo)致流程圖沒有發(fā)揮引導(dǎo)居民的作用。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還在沿用傳統(tǒng)的管理模式

由于我國目前的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的機(jī)構(gòu)多是從縣醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制而來。因此，城鄉(xiāng)基層公共衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)所采用的服務(wù)流程仍延用了過去醫(yī)院的服務(wù)模式。在傳統(tǒng)的職能化管理中，各個(gè)部門、機(jī)構(gòu)，每個(gè)員工都是以取悅自己的上級(jí)為目標(biāo)，這樣導(dǎo)致每個(gè)部門目標(biāo)與最終目標(biāo)難以統(tǒng)一，容易讓業(yè)績不好的機(jī)構(gòu)產(chǎn)生怠工的態(tài)度。同時(shí)，傳統(tǒng)的管理模式不能突出流程化管理“以流程為中心”和“以居民為中心”的原則，直接導(dǎo)致工作人員的工作目標(biāo)不是為居民提供高效、優(yōu)質(zhì)、快捷的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而是為了完成自己的工作。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員不熟悉流程化管理

人員是流程化管理的決定因素之一，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員對(duì)流程化管理的實(shí)施和運(yùn)用起到?jīng)Q定性作用。目前，基層工作人員在技術(shù)方面還能過關(guān)，但對(duì)管理知識(shí)就相對(duì)匱乏，在流程化管理的具體實(shí)施過程中，工作人員會(huì)放棄現(xiàn)有的工作流程，選擇自己熟悉的方法提供服務(wù)，往往在工作中容易形成“重?cái)?shù)量，輕質(zhì)量”的現(xiàn)象?；竟残l(wèi)生服務(wù)流程貫穿了疾控部門、婦幼保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等不同類別的機(jī)構(gòu)，通常都是幾個(gè)部門合力完成一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而在實(shí)際工作中，上下級(jí)部門并未像預(yù)想的一樣共同完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)，而是根據(jù)不同的部門人為地把流程分割為幾部分，各自完成自己的工作。這種情況導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生服務(wù)效率低下，服務(wù)質(zhì)量有待改善。

2.4 流程定位不清楚

流程分為管理流程、組織流程和操作流程，筆者現(xiàn)在研究和優(yōu)化的流程是一個(gè)組織流程。組織流程是貫穿不同的部門和上下級(jí)機(jī)構(gòu)，組織流程需要不同部門的配合和溝通交流，信息需要互通。而現(xiàn)在流程是只停留在一個(gè)部門和一個(gè)機(jī)構(gòu)，形成了一種操作流程，只在一個(gè)橫向?qū)用嫔线M(jìn)行的流程，沒有將上下部門串聯(lián)在一起。

2.5 流程環(huán)節(jié)復(fù)雜

流程環(huán)節(jié)復(fù)雜是流程化管理中一個(gè)普遍現(xiàn)象。目前使用的流程是在實(shí)際操作過程中有許多重復(fù)、不必要的環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)容易給工作人員增加工作量，降低工作效率，增加工作成本，同時(shí)也會(huì)浪費(fèi)患者就診時(shí)間，給患者就醫(yī)帶來不便。不同部門在進(jìn)行同一工作時(shí)，流程環(huán)節(jié)有重復(fù)，基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能明確自己工作時(shí)只有從頭開始，浪費(fèi)資源，導(dǎo)致成本加大。此外，上下環(huán)節(jié)的工作會(huì)有重復(fù)，也會(huì)大大增加成本。

2.6 各部門缺少信息交流平臺(tái)，流程沒有“入鄉(xiāng)隨俗”

由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)是由多個(gè)部門提供，而各個(gè)部門的公共衛(wèi)生服務(wù)提供未能有效的整合，各部門間出現(xiàn)信息不通暢、工作煩瑣且服務(wù)效率低的現(xiàn)象。例如，孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和0～6歲兒童健康管理服務(wù)中的產(chǎn)后訪視和新生兒訪視工作具有相同性，可以同時(shí)進(jìn)行。在健康檔案管理登記時(shí)，也可以同時(shí)進(jìn)行對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲以上的老年人基本情況的了解?，F(xiàn)有的流程圖大多沿用的是《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，并未根據(jù)重慶實(shí)際的地理、人文情況制定自己的流程。例如，重慶夏季偏熱，高血壓患者容易發(fā)病，高血壓防治流程管理時(shí)就應(yīng)該注意季節(jié)變化所帶來的影響。重慶市城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的流程化管理應(yīng)緊跟重慶當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗民情、政府政策。

2.7 缺少相應(yīng)的規(guī)范制度和激勵(lì)政策

流程的建立是流程化管理工作的重點(diǎn)，但是如何開展工作、工作的開展是否合格、是否能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，這些都需要相應(yīng)的監(jiān)控部門來監(jiān)督和評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程工作的實(shí)施效果。缺少配套的工作制度和崗位職責(zé)，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員工作標(biāo)準(zhǔn)不一和工作態(tài)度不理想。同時(shí)，激勵(lì)性政策的缺失也是導(dǎo)致工作人員工作積極和效率不高的原因之一。

2.8 領(lǐng)導(dǎo)和管理者的觀念和管理業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高

領(lǐng)導(dǎo)和管理者觀念的轉(zhuǎn)變有利于城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程化管理工作的開展。高層領(lǐng)導(dǎo)的重視，以身作則，認(rèn)同流程化管理的模式，對(duì)于下屬工作人員可起到很好的示范作用。

3 優(yōu)化建議

3.1 加強(qiáng)工作人員流程化管理培訓(xùn)

首先，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行流程化管理人才隊(duì)伍的培養(yǎng)和發(fā)展，是流程化管理知識(shí)交流機(jī)制建設(shè)的重要體現(xiàn)，可更好推動(dòng)普及以流程為中心的思考方式，進(jìn)而帶來組織的變革[7]。聘請(qǐng)專業(yè)的流程化管理專家對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員進(jìn)行系統(tǒng)性的流程化管理培訓(xùn)，強(qiáng)化流程化管理的目的，加深流程化管理的意識(shí)和覺悟。在培訓(xùn)中，要讓工作人員理解什么是流程化管理，了解流程化管理的優(yōu)勢，特別要深入培訓(xùn)流程化管理是以人為本的團(tuán)隊(duì)式管理，注重團(tuán)隊(duì)合作和整體目標(biāo)；工作中強(qiáng)調(diào)服務(wù)效率和服務(wù)效益同等重要。

3.2 精簡流程環(huán)節(jié)

運(yùn)用“取消-合并-重排-簡化”分析法分析現(xiàn)有流程的工作環(huán)節(jié)，刪除不必要的流程，合并重復(fù)的工作環(huán)節(jié)，調(diào)整工作順序，進(jìn)一步簡化工作流程。在優(yōu)化流程環(huán)節(jié)中要注意分析和修改流程中存在的問題，適當(dāng)加入一些工作經(jīng)驗(yàn)，使流程環(huán)節(jié)一環(huán)扣一環(huán)，緊湊地進(jìn)行每一項(xiàng)工作。流程環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)和實(shí)施都必須以方便居民為標(biāo)準(zhǔn)，以居民為中心，才能保證流程優(yōu)化的成功[8]。流程環(huán)節(jié)的具體工作內(nèi)容和提供方式要從居民的角度進(jìn)行考慮，加強(qiáng)部門間的聯(lián)系和合作，結(jié)合重慶市當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況。精簡流程，減少不必要的工作環(huán)節(jié)，節(jié)省時(shí)間，減少人力資源的使用，從而達(dá)到節(jié)約成本。

3.3 制定工作制度

流程環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)完成后就要對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，制定崗位職責(zé)和工作制度。崗位職責(zé)和工作制度的制定要結(jié)合實(shí)際的工作內(nèi)容，職責(zé)的大小要與其工作任務(wù)、決定權(quán)相匹配。在工作制度中加入一些激勵(lì)政策，如對(duì)工作完成情況好的員工給予精神上和物質(zhì)上的獎(jiǎng)勵(lì)，反之要對(duì)那些工作不積極、服務(wù)態(tài)度差的員工進(jìn)行一些懲罰。隨時(shí)保持競爭意識(shí)，有競爭才能使組織持續(xù)不斷的進(jìn)步，這種競爭意識(shí)可以驅(qū)使工作人員一直保持提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)的狀態(tài)。

3.4 持續(xù)不斷的進(jìn)行優(yōu)化

基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程化管理是一項(xiàng)長期工作，需要持續(xù)推進(jìn)、不斷改進(jìn)，在流程運(yùn)作的過程中要不斷分析流程、發(fā)現(xiàn)問題、優(yōu)化流程。優(yōu)化過程中要不斷的尋求新的服務(wù)方式，在延續(xù)以前被動(dòng)提供方式的基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)主動(dòng)上門，特別是對(duì)轄區(qū)內(nèi)情況嚴(yán)重的家庭采取上門服務(wù)。

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