彭 玲，王金蘭（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科，鄭州 450014）

腦梗死是臨床常見(jiàn)疾病，多發(fā)于中老年人，是致殘率、復(fù)發(fā)率和病死率均高的一種疾病，急性腦梗死約占腦卒中患者的60%[1]。在我國(guó)，每年腦梗死發(fā)病患者約130～150萬(wàn)人，居世界第2位[2]。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)：每年腦梗死致殘患者超過(guò)1500萬(wàn)人，中風(fēng)致死患者每年500多萬(wàn)人[3]。近年來(lái)，腦梗死研究的重要課題之一是尋找合理又經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法和分析技術(shù)對(duì)藥物治療的成本和效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的一門科學(xué)，成本-效果分析是較為完備的評(píng)價(jià)方法之一[4]。為此，筆者采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的方法對(duì)我院治療急性腦梗死的5種方案進(jìn)行成本-效果分析，以為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的藥物治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查方法，選擇我院2009年3月－2011年3月歸檔病歷，選擇符合1995年“全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議”通過(guò)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死的患者300名。排除：有出血性疾病或出血傾向的患者；繼發(fā)于其他病變的腦梗死患者；伴有嚴(yán)重的肝、腎、心、造血系統(tǒng)疾病的患者；妊娠、哺乳期患者等。

1.2 分組

所選病例是我院住院的急性腦梗死患者，全部符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者無(wú)意識(shí)障礙，吞咽無(wú)困難，檢查合作，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分在8～25分之間。根據(jù)臨床實(shí)際用藥方案分為5組：A組60例，男性29例，女性31例，平均年齡66.2歲；B組60例，男性28例，女性32例，平均年齡65.0歲；C組60例，男性30例，女性30例，平均年齡65.5歲；D組60例，男性31例，女性29例，平均年齡66.6歲；E組60例，男性28例，女性32例，平均年齡67.2歲。各組間性別和年齡、合并癥及神經(jīng)功能缺損評(píng)分均值、開始治療時(shí)間（均在發(fā)病72h內(nèi)）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

各組均給予常規(guī)治療，如應(yīng)用胞二磷膽堿、甘露醇、阿司匹林等。在此基礎(chǔ)上，A組給予參麥注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司）100mL加入5%葡萄注射液250mL中，靜脈滴注，qd；B組給予注射用血塞通（黑龍江省珍寶島制藥有限公司）400mg加入5%葡萄注射液250mL中，靜脈滴注，qd；C組給予注射用奧扎格雷鈉（沈陽(yáng)藥大藥業(yè)有限責(zé)任公司）80mg加入5%葡萄糖注射液500mL中，靜脈滴注，bid；D組給予注射用燈盞花素（湖南恒生制藥有限公司）50mg加入5%葡萄注射液250mL中，靜脈滴注，qd；E組給予注射用丹參（哈藥集團(tuán)中藥二廠）400mg加入0.9%氯化鈉注射液500mL中，靜脈滴注，qd。各組療程均為14d。

1.4 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能缺損評(píng)分是根據(jù)“腦卒中患者臨床功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”（“全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)會(huì)議”修訂）評(píng)定。評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)為基本治愈；評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)為顯著進(jìn)步；評(píng)分減少18%～45%為進(jìn)步；評(píng)分減少18%以下或增多不足18%為無(wú)變化；評(píng)分增加18%以上為惡化?？傆行剩剑ɑ局斡龜?shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料的比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組療效比較

治療后，各組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 各組臨床療效比較（n）Tab 1 Comparison of clinical efficacy among each groups（n）

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，A、B、C、D組與E組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而A、B、C、D組之間總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，A、B、C、D組經(jīng)治療后，神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活能力明顯改善，與E組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

各組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，出現(xiàn)的不良反應(yīng)均可耐受，未給予藥物治療。

2.3 成本-效果分析

2.3.1 成本的確定 總成本包括直接成本、間接成本和隱性成本[5]。由于隱性成本較難預(yù)測(cè)，本研究只考慮直接成本和間接成本。直接成本包括藥品成本、檢查成本、給藥成本、住院成本?；颊咚玫乃幤焚M(fèi)用為藥品成本（每天藥品費(fèi)用×14d）；患者實(shí)驗(yàn)室和其他檢查費(fèi)用為檢查成本（血、大便、尿常規(guī)，腎、肝功能和CT檢查總費(fèi)用）；住院成本是患者住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診治費(fèi)等（每天住院成本×14d）。間接成本＝社會(huì)勞動(dòng)力價(jià)值成本＝本地職工平均工資×14d（費(fèi)用計(jì)算以2011年標(biāo)準(zhǔn)）。各組成本比較，見(jiàn)表2。

表2 各組成本比較（元）Tab 2Comparison of cost among each groups（yuan）

2.3.2 成本-效果分析 成本-效果（C/E）分析是應(yīng)用成本（C）與效果（E）的比值表示每獲得1份效果所需要的凈成本[6]。增量成本-效果比（ΔC/ΔE）是一個(gè)方案在參照方案基礎(chǔ)上所增加成本和增加效果的比值，其值越小，說(shuō)明該方案意義越大。一般以最低成本設(shè)為參照方案。本文以成本最低的E組為參照方案，進(jìn)行成本-效果分析。

2.4 成本-效果比較

各組成本-效果比較見(jiàn)表3。

表3 各組成本-效果比較Tab 3 Comparison of cost-effectiveness among each groups

由表3可知，與成本最低的E組比較，每增加1個(gè)治療效果，B組所消耗的費(fèi)用最低。

2.5 敏感度分析

假設(shè)藥價(jià)降低15%，其他價(jià)格不變，進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 敏感度分析Tab 4 Sensitivity analysis

由表4可知，敏感度分析與成本-效果分析一致。

3 討論

急性腦梗死是腦動(dòng)脈粥樣硬化、高黏度滯血癥、血管內(nèi)皮損傷、高血壓等原因?qū)е聞?dòng)脈粥樣硬化斑致血管痙攣和血栓形成，使腦血管突然血流受阻，造成其支配的腦組織進(jìn)入缺血、缺氧等狀態(tài)，導(dǎo)致局部灶性腦缺血梗死和腦神經(jīng)功能受損，表現(xiàn)為口歪眼斜、語(yǔ)言障礙、肢體活動(dòng)障礙等。但患者梗死周圍半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，能得到部分血液供給，有大量的神經(jīng)元存活，如果有效地迅速恢復(fù)血流供應(yīng)，改善腦代謝，神經(jīng)細(xì)胞功能便可恢復(fù)。因此，急性腦梗死治療的關(guān)鍵是搶救半暗帶[7]。

急性腦梗死的發(fā)生與血小板黏附、聚集于損傷的血管壁，導(dǎo)致前列環(huán)素/血栓烷（PGI2/TXA2）比例失調(diào)而加速血栓形成有關(guān)。參麥注射液有抗氧化功能，是一種較好的自由基清除劑，可抑制氧自由基觸發(fā)的脂質(zhì)氧化反應(yīng)，有改善微循環(huán)和抗凝作用。奧扎格雷鈉是選擇性血栓素合成酶抑制劑，通過(guò)抑制TXA2）生成及促進(jìn)PGI2的生成，改善二者間的平衡失調(diào)，具有抗血小板聚集和擴(kuò)張血管作用；能抑制大腦血管痙攣，加大腦血流量，改善大腦內(nèi)微循環(huán)障礙和能量代謝異常；增加缺血半暗帶血液供應(yīng)，減輕因缺血而導(dǎo)致的組織損傷，從而達(dá)到積極搶救半暗帶腦組織作用。另外，急性腦梗死時(shí)腦血管血流突然受阻引起腦組織進(jìn)入缺血、缺氧壞死，造成腦血管血流障礙的重要原因是高黏血癥和腦血管痙攣。中醫(yī)認(rèn)為是瘀血阻絡(luò)。血塞通主要成分是三七總皂苷，具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)的功效。即可擴(kuò)張血管，使血液黏度降低，抑制血栓形成，抑制血小板聚集，使微循環(huán)得到改善；增加側(cè)支循環(huán)，增加血液供應(yīng)，降低機(jī)體耗氧量，以達(dá)到提高機(jī)體對(duì)缺氧耐受力的作用。注射用燈盞花素是燈盞花全株植物提取所得，其有效成分是黃酮類化合物，作用主要有：抗凝血，抗血栓；擴(kuò)張腦血管，降低腦血管阻力，改善微循環(huán)；清除自由基作用；提高機(jī)體耐缺氧能力；降低血液黏度。其通過(guò)抗血小板聚集和抑制血小板的增加，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)抗15-甲基前列腺素的縮血管作用，增加環(huán)磷酸腺苷含量；還能清除自由基、抑制鈣離子超載，從而避免血管收縮和腦血流減少，改善腦血循環(huán)，降低血管阻力，進(jìn)而解決低灌注問(wèn)題[8]。丹參的主要成分有丹參酮、丹參酚酸等，能擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集，抑制血栓形成、降低血液黏度，使自由基得到清除，減輕腦組織缺血性損害，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能。

本研究表明，每獲得1個(gè)單位的效果，A、B、C、D、E組所花費(fèi)的成本分別是36.41、28.21、34.06、29.10、32.32元；而與E組比較，每增加1個(gè)單位的效果多花費(fèi)的成本，分別是47.59、15.25、39.17、18.10元。另外，A組總有效率最高（91.67%），但成本也最高（3398.06元）；E組成本最低，但有效率也最低（68.33%）。A、B、C、D組之間總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從成本-效果比來(lái)看，B組獲得1個(gè)單位的效果所需要的成本是28.21元，均低于其他4組，而且B組ΔC/ΔE為15.25，在A、B、C、D 組中最低。因此，與其他組比較，B組（注射用血塞通）治療急性腦梗死成本-效果更優(yōu)。

[1] 倪穗琴，吳 琳，李劍芳.銀杏達(dá)莫注射液治療急性腦梗死隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（21）：1655.

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