何靖楠 李寧華 張 毅 張鐵梅 黎 健

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院 衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所流行病學(xué)研究室 衛(wèi)生部老年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

國際老齡工作現(xiàn)狀及對我國老齡化的啟示

何靖楠 李寧華 張 毅 張鐵梅 黎 健

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院 衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所流行病學(xué)研究室 衛(wèi)生部老年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

老齡工作;社會保障;醫(yī)療保險;福利政策

伴隨著全球人口老齡化進(jìn)程，各國老齡事業(yè)正積極開展，面對不同形式、不同程度的老齡化，美國、日本、英國、澳大利亞乃至歐盟等都采取形式多樣的社會保障及醫(yī)療保險制度。本文通過綜述各國老齡事業(yè)特點(diǎn)，進(jìn)而給我國老齡工作以啟示，使我國能夠以積極的態(tài)度和充分的準(zhǔn)備應(yīng)對人口老齡化。

1 美國

過去半個世紀(jì)以來，美國從價值觀和立法方面對其老年人日趨善待，具體表現(xiàn)在:社會保障;醫(yī)療照顧和醫(yī)療補(bǔ)助;其他公共資源的增加〔1〕。

1.1 社會保障 在美國，為社會保障制度保駕護(hù)航的有“三大機(jī)構(gòu)”和“兩大構(gòu)成”?！叭髾C(jī)構(gòu)”分別是社會保障總署、社會保障信托基金理事會以及社會保障顧問委員會〔2〕。“兩大構(gòu)成”是社會保險和社會福利。社會保險包括養(yǎng)老、遺屬及殘障保險，失業(yè)保險和醫(yī)療保險等3個方面。其中養(yǎng)老、遺屬及殘障保險在美國通稱為社會保障，它是公辦社會保險中最重要的項(xiàng)目，是美國社會福利的基石。社會福利則主要指一系列對低收入階層和貧困的社會成員進(jìn)行救助的項(xiàng)目。

1934 年，羅斯福總統(tǒng)任命一個“經(jīng)濟(jì)保障委員會”，負(fù)責(zé)起草《社會保障法案》，為老年人、殘疾人、兒童以及失業(yè)者提供援助。1935年8月14日該法案正式生效。美國的社會保障制度建立70年來，成為政府各項(xiàng)制度中運(yùn)行最成功的一個。它不僅是社會生產(chǎn)力發(fā)展的“保護(hù)器”、穩(wěn)定社會的“安全閥”，還是調(diào)整各階層及利益集團(tuán)關(guān)系的“調(diào)節(jié)器”〔2〕。

1.2 醫(yī)療照護(hù)和醫(yī)療支助 醫(yī)療照護(hù)(Medicare)和醫(yī)療支助(Medicaid)是美國政府的兩大醫(yī)療保障計(jì)劃，其中也包含長期護(hù)理項(xiàng)目費(fèi)用補(bǔ)償〔3〕。前者是一項(xiàng)老年醫(yī)療保障計(jì)劃，只包含有限的短期康復(fù)護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償，并不能真正滿足老年人的長期護(hù)理需求。后者雖然提供范圍較廣的長期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償，但受益者僅限于貧困人群。

醫(yī)療照護(hù)制度把健康保險范圍延伸到幾乎所有年過65歲的美國老年人(1965年社會保障/安全法案修正)、殘疾人和患有永久性腎衰竭的人(1972年社會保障/安全法案修正)，實(shí)施該項(xiàng)制度所需經(jīng)費(fèi)全部來源于聯(lián)邦政府財(cái)政收入，覆蓋3 900萬人口，2004年預(yù)計(jì)總支出近4 000億美元。醫(yī)療支助制度是美國目前最大的健康保險項(xiàng)目，在支出和客戶的人數(shù)上都超過了醫(yī)療照護(hù)制度。醫(yī)療支助覆蓋了4 700萬美國人口，2004年預(yù)計(jì)總支出近3 000億美元〔1〕。

1.3 其他 美國的長期護(hù)理產(chǎn)業(yè)十分發(fā)達(dá)，老年人可以根據(jù)自己的身體狀況和生活需要選擇不同等級的服務(wù)及服務(wù)環(huán)境。美國的長期護(hù)理產(chǎn)業(yè)根據(jù)服務(wù)水平可以分為〔3〕:專業(yè)護(hù)理(Skilled Care)，個人生活照顧(Personal Care)，看護(hù)服務(wù)(Supervisory Care);根據(jù)服務(wù)提供者提供環(huán)境分可以分為:護(hù)理院(Nursing Home)，社區(qū)長護(hù)設(shè)施(Residential Community)住家性質(zhì)(Home-Based and Community-Based Service)。美國長期護(hù)理服務(wù)主要有以下方式主要有:①護(hù)理之家，②輔助護(hù)理設(shè)施，③家庭健康護(hù)理〔1〕。

1.4 美國經(jīng)驗(yàn)和做法對中國的啟示〔1〕①轉(zhuǎn)變解決老齡化問題的觀念，形成社會各階層重視解決老齡化問題的良好社會氛圍;②預(yù)防性干預(yù)項(xiàng)目的研究及實(shí)施越來越顯得重要;③建立老齡問題研究的專業(yè)調(diào)查統(tǒng)計(jì)制度;④社會養(yǎng)老保障制度運(yùn)行模式的改革要適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的基本要求;⑤降低行政運(yùn)行的成本，加強(qiáng)政府的監(jiān)管責(zé)任是市場經(jīng)濟(jì)條件下行政管理改革的核心。

2 日本

中日兩國在人口結(jié)構(gòu)方面有相似之處，且人口出生率均下降，當(dāng)前中國人口年齡結(jié)構(gòu)與日本1955～1970年?duì)顩r相似，兩國經(jīng)歷或面臨的人口老齡化過程也有別于西方國家〔4〕。

2.1 日本社會保障制度發(fā)展歷程 縱觀日本社會保障制度，它的建立及發(fā)展成熟經(jīng)歷了3個階段，老齡化的福利保障措施主要是在第二、第三階段形成和發(fā)展起來的〔5〕:(1)基礎(chǔ)準(zhǔn)備期(戰(zhàn)后到20世紀(jì)60年代中期);(2)社會福利初建期(20世紀(jì)60年代中期80年代末);(3)社會福利實(shí)踐期(20世紀(jì)90年代初期到現(xiàn)在)。

隨著日本社會保障制度的不斷發(fā)展和完善，目前已經(jīng)形成了一套相對完備的體系，但是與歐美發(fā)達(dá)國家比較尚有較大差距〔4〕。日本社會保障制度所面臨的還有種種問題及困境集中表現(xiàn)為〔4〕國民養(yǎng)老年金部分空洞化，不能確保老年人就業(yè)崗位的普遍化，稅率、養(yǎng)老保險以及醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)率逐年增加，政府承擔(dān)負(fù)擔(dān)加重化。

2.2 介紹幾項(xiàng)制度或政策

2.2.1 保險制度 日本從1961年就開始實(shí)行全民保險制度，老人在接受治療、護(hù)理或家庭幫助時，個人和保險組織共同承擔(dān)費(fèi)用。老人接受護(hù)理服務(wù)或家庭幫助的費(fèi)用，90%來自社會護(hù)理保險制度，10% 由個人承擔(dān)〔6〕。研究顯示〔7〕，1973 年日本施行《老人免費(fèi)醫(yī)療制度》，雖然老年人醫(yī)療得到保證，但卻給財(cái)政帶來了沉重的壓力，因此，1983年日本實(shí)施了《老人保健制度》等一系列措施，同時廢除《老人免費(fèi)醫(yī)療制度》。

1995 年由于老人保健費(fèi)用的上漲，開始討論有關(guān)“介護(hù)”的問題，在1996年提出了“介護(hù)”保險，經(jīng)過多方面的討論和審議，2000年4月1日，日本開始實(shí)行“介護(hù)”保險制度，日本各地區(qū)的規(guī)定不一樣，但大多規(guī)定40歲以上必須加入，隨同國民健康保險費(fèi)一起交納，和國民健康保險一樣是一種法定的必須交納的保險費(fèi)用〔8〕。

介護(hù)保險的目的為保障老年人口能享受到更多的福利設(shè)施、福利用品、家庭護(hù)理等服務(wù)，提高日益嚴(yán)重的老齡少子化社會老年人生活質(zhì)量?；I資來源渠道呈多樣性發(fā)展，被保險人交納的保險費(fèi)和政府補(bǔ)貼各占50%，而政府補(bǔ)貼則由國家、都道府縣、市町村三級政府按照2∶1∶1的比例提供〔9〕。護(hù)理服務(wù)費(fèi)用則包括兩個部分:居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)以及居家護(hù)理服務(wù)計(jì)劃和設(shè)施護(hù)理服務(wù)費(fèi)〔10〕。

介護(hù)保險的來源有社會保險、市區(qū)街道的財(cái)政撥款和個人投保。被保者主要分兩類:①65歲以上老年人;②40～64歲的中老年人。被保者在享受介護(hù)保險期間，若介乎非為超過被批準(zhǔn)的享有保險總額，只需自付費(fèi)用10%，大大減輕了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使老年人能輕松享有介護(hù)服務(wù)。該保險申請程序:①個人提出申請;②調(diào)查員進(jìn)行訪問;③審定委員會確定介護(hù)等級〔11〕。在實(shí)施老年介護(hù)的過程中，日本政府感到，從滿足老人情感的需要、節(jié)約資源的角度考慮，家居介護(hù)更值得推廣〔11〕。事實(shí)上，日本的介護(hù)保險制度從制定到現(xiàn)在共7年時間，解決了日本老人介護(hù)問題，使老人的生活質(zhì)量有了保障〔12〕。

2.2.2 日本的養(yǎng)老工作 日本的家庭養(yǎng)老模式有3種，即同居式家庭養(yǎng)老、分居式家庭養(yǎng)老，社會化養(yǎng)老〔13〕。和歐洲國家一樣，日本也支持“屬地養(yǎng)老”的原則，即生理或心理有障礙的老人，在自己家中接受照料，或者盡可能地靠近他們自己社區(qū)的、類似老年之家的機(jī)構(gòu)中接受照顧〔14〕。

日本為老年人提供的護(hù)理服務(wù)有以下三類:機(jī)構(gòu)服務(wù)，包括特別養(yǎng)護(hù)院、老人保健院和老人醫(yī)院等機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理;居家服務(wù)，譬如醫(yī)生、看護(hù)人員等上門進(jìn)行訪問;出借輪椅、特殊床等福利用具〔15〕。

“介護(hù)士”資格的取得有2種方法，一是高中畢業(yè)后在介護(hù)士培訓(xùn)學(xué)校學(xué)習(xí)2年以上，或者大學(xué)畢業(yè)等已經(jīng)取得其他資格后又在介護(hù)士培訓(xùn)學(xué)校學(xué)習(xí)1年;二是有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)或福祉科職業(yè)高中畢業(yè)，通過“介護(hù)福祉士”國家考試〔16〕。在日本，護(hù)士對老年人的照護(hù)工作與中國并不相同，不像國內(nèi)的大包大攬，日本有“以人為本”和“尊重人格”的思想理念。他們認(rèn)為，對于那些肢體殘障的老人或癡呆老人，應(yīng)努力喚醒他們的自立意識，使他們有存在感〔17〕。

2.3 日本對我國養(yǎng)老模式的啟示〔18〕(1)建立專業(yè)家庭醫(yī)護(hù)服務(wù)和家庭照顧一體化機(jī)制;(2)建立多元化的老年衛(wèi)生保健資金渠道;(3)構(gòu)建中國特色的老年衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償評估模式。

3 意大利

在意大利，人們會把一些能夠生活自理、堅(jiān)持工作的六、七十歲的退休老人稱為“新老人”，意大利“新老人”是繼日本“新老人”之后，在發(fā)達(dá)國家中出現(xiàn)的第二個充滿活力和朝氣的退休老年人群體，因而受到眾多國際組織的普遍關(guān)注，這些新老人的特點(diǎn)是〔19〕:(1)摒棄了老年人傳統(tǒng)的無所事事、在家頤養(yǎng)天年的生活方式，不滿足于安度晚年，繼續(xù)從事退休前的事業(yè)，或者干脆嘗試某項(xiàng)以前從未經(jīng)歷過的全新事業(yè)，甚至全心全意地投身于各種公益活動、社區(qū)服務(wù)或慈善事業(yè)，繼續(xù)實(shí)現(xiàn)自身價值。(2)他們注重保養(yǎng)，追求舒適，喜歡高品質(zhì)的現(xiàn)代化的生活。

4 英國

4.1 英國老年照護(hù)服務(wù) 英格蘭的家庭和社區(qū)照護(hù)服務(wù)主要由三部分組成:一是英國國民醫(yī)療服務(wù)部門提供的一些長期護(hù)理項(xiàng)目，具有權(quán)威性，值得信賴;二是英國國家社會安全局為殘疾人提供的幾種津貼形式的保障服務(wù)，殘疾保障津貼大多由職業(yè)和養(yǎng)老保障部門負(fù)責(zé)管理;三是地方委員會在衛(wèi)生部監(jiān)督下提供的社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，包括家政服務(wù)、個人照護(hù)、成人日托、臨時看護(hù)以及社區(qū)養(yǎng)老院等〔20〕。

在英國，如果想申請家庭護(hù)理服務(wù)，最重要的一步是需求評估，主要都涉及如下方面:① 現(xiàn)有的家庭環(huán)境情況;②資金狀況;③相關(guān)的病史、用藥史(包括精神健康狀況);④獲得護(hù)理服務(wù)的可能性;⑤預(yù)后及可能的結(jié)果;⑥現(xiàn)有的照護(hù)情況。

4.2 英國特色老年教育

4.2.1 英國老年教育發(fā)展歷程和特點(diǎn) 英國的老年教育起步早，發(fā)展較為完善。從1982年開始，老年人教育的相關(guān)課題在英國就已開展起來。它具有下述特征〔21〕:①基本上不局限于對老年人進(jìn)行基本知識的灌輸，側(cè)重于相關(guān)資訊的提供。②老年教育活動，并不是由教育部門獨(dú)自負(fù)責(zé)推行，而是與各相關(guān)部門(尤其是社會福利和服務(wù)部門及醫(yī)療衛(wèi)生部門)配合開展的結(jié)果。③英國的老年教育方案，其活動內(nèi)容的設(shè)計(jì)，較能滿足地方的需要。④在經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)方面，對處于文化或物質(zhì)貧乏地區(qū)的居民，一般是以政府資助方式為主，在較富裕地區(qū)，則是以民間團(tuán)體募集部分款項(xiàng)為主。⑤英國的老年教育并未專為老年人教育成立獨(dú)立的行政體系。

4.2.2 英國老年教育對我國的啟示〔22〕老年教育應(yīng)側(cè)重于人生最后階段的自我完善教育，以提高老年人的生命意義。英國老年教育除了使老年人在學(xué)習(xí)中作為積極的參與者而不是被動的接受者來體驗(yàn)學(xué)習(xí)的快樂以外，其更重要的意義還在于使那些退休后不知所措的老年人重獲自信和自尊，重新找到生活的意義，提升生活質(zhì)量與生命質(zhì)量。其次，各種辦學(xué)力量——高等教育機(jī)構(gòu)辦學(xué)、政府辦學(xué)和自主自治辦學(xué)共同發(fā)展，形成多元化格局。最后，教學(xué)方式不再局限于傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，而是極其靈活多樣。

5 澳大利亞

澳大利亞是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展比較完善的國家之一，約有45%的醫(yī)療開支用于老年人。他們的宗旨是:鼓勵老年人留在家中，由社區(qū)提供服務(wù)〔23〕。他們有多類型人員分工合作，包括:全科醫(yī)師、老年病醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、理療師、社區(qū)康復(fù)師、營養(yǎng)師、足部治療師等，人員分工細(xì)、專業(yè)化程度高，有利于提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的服務(wù)。在這樣一個高福利國家，政府對老年人社會福利的經(jīng)費(fèi)保障比較齊全。在老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)費(fèi)保障方面，由聯(lián)邦政府與州政府共同承擔(dān)。同時，澳政府對老年人在家照料服務(wù)的管理十分嚴(yán)格，要求必須有專業(yè)資質(zhì)的人士才能從事這項(xiàng)工作。

5.1 澳大利亞老年人家庭護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀特點(diǎn)〔24〕

5.1.1 醫(yī)療保險、保障制度健全、完善，老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)輕

在澳大利亞全體國民實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，有完善的醫(yī)療保險和補(bǔ)助制度，居民看病可享受包括吃飯?jiān)趦?nèi)的免費(fèi)住院醫(yī)療服務(wù)，門診進(jìn)行的各項(xiàng)檢查均免費(fèi)，也無掛號費(fèi)，但門診藥費(fèi)需根據(jù)個人收入水平由病人本人支付一部分或全部〔25，26〕。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要通過政府財(cái)政撥款獲得，其中政府提供85%的費(fèi)用，另15%由病人自付，但一般醫(yī)生只收取85%的費(fèi)用，因此病人不再付費(fèi)或根據(jù)具體的經(jīng)濟(jì)情況支付一部分費(fèi)用〔27，28〕。

5.1.2 老年人家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)形式多樣 目前為老年人提供家庭護(hù)理的機(jī)構(gòu)有多種形式，其中政府組織舉辦的機(jī)構(gòu)包括家庭和社區(qū)服務(wù)部、中央聯(lián)接局、退伍軍人管理局、老年護(hù)理評估組、家庭和社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)老年護(hù)理組、在家的延續(xù)照護(hù)、日間治療中心等〔29～31〕。除政府機(jī)構(gòu)舉辦的各種家庭護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)外，在澳大利亞還有不少非政府組織如志愿者協(xié)會、企業(yè)和個人通過舉辦日間照護(hù)中心、老年公寓及各種社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年人、殘疾者等需要照顧的人提供護(hù)理服務(wù)〔32〕。另外，澳大利亞老年人家庭護(hù)理服務(wù)還具有其他特點(diǎn)，如家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)運(yùn)行方式正規(guī)有序;提供家庭護(hù)理的團(tuán)隊(duì)成員種類多、分工明確;隨著年齡的增加，老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也在不斷增加〔33〕。

5.2 澳大利亞老齡化工作對我國的啟示〔23〕(1)在澳洲，醫(yī)患雙方都認(rèn)為維護(hù)健康不僅是醫(yī)務(wù)人員的事，更重要的是病人自己的事。我國可先在社區(qū)老年人、慢性病人中推行“年度健康積分”的形式，積分內(nèi)容可包括:定期隨訪、參加健康講座次數(shù)、參加鍛煉頻率、參加慢性病管理小組、對自身疾病相關(guān)知識了解情況等，累積到一定的分值給予一些小獎品與優(yōu)惠措施等。促使他們從被動地尋求醫(yī)療幫助變?yōu)橹匾曨A(yù)防、主動維持健康。(2)在我國，一方面是挨家挨戶上門建檔，花費(fèi)了大量的人、財(cái)、物力。另一方面，檔案實(shí)際利用率極低，由于病人可自由選擇醫(yī)院就診，導(dǎo)致了很大一部分建成的檔案變成毫無意義的死檔，而電腦系統(tǒng)的不完善又使檔案很難在社區(qū)實(shí)際診療工作中真正利用起來。澳洲的全科診所只為前來就診的病人建立檔案，檔案雖然簡單，卻因電腦軟件的完善保證了它的有效利用，值得借鑒。

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〔2011-08-02收稿 2011-09-21修回〕

(編輯 袁左鳴)

R592

A

1005-9202(2012)18-4102-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.18.134

衛(wèi)生部疾病控制局中國老年衛(wèi)生工作五年行動規(guī)劃資助項(xiàng)目(2011-2015年)

李寧華(1954-)，男，研究員，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年常見病的預(yù)防和診治研究。

何靖楠(1985-)，女，在讀碩士，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究。