賀 軍，王 艷，楊 林，李 凌，丁成明

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，1.臨教辦；2.眼科；3.普外科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

教學(xué)質(zhì)量是高等院校的生命線，是高等院校生存和發(fā)展的立足之本。作為精英教育的醫(yī)學(xué)教育，肩負(fù)教育“健康所系、性命相托”未來(lái)醫(yī)生之責(zé)，其教學(xué)質(zhì)量的重要性更是不言而喻。醫(yī)學(xué)教育的實(shí)施過(guò)程具有其獨(dú)特的規(guī)律性，其中包括臨床實(shí)習(xí)和臨床教學(xué)兩大關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將學(xué)校所學(xué)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐操作的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生由校園大門邁進(jìn)社會(huì)大門的過(guò)渡階段，是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換為社會(huì)所需的醫(yī)學(xué)類人才，培養(yǎng)臨床素養(yǎng)，獨(dú)立工作能力的重要時(shí)期［1］。實(shí)習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響著整個(gè)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的臨床實(shí)踐能力，地方綜合性大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育是以培養(yǎng)“高素質(zhì)、強(qiáng)能力、應(yīng)用型”人才為目的，為此更應(yīng)該重視臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，確保醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。然而，近年來(lái)在多種因素的干擾下，臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量逐漸滑坡的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。

1 臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題及其影響因素

1.1 缺乏嚴(yán)格、客觀、完善的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系

目前國(guó)內(nèi)尚缺乏一整套科學(xué)、系統(tǒng)的臨床教學(xué)效果評(píng)估體系。導(dǎo)致臨床帶教老師對(duì)帶教不夠重視，對(duì)于臨床帶教老師而言，帶教是一個(gè)“軟”任務(wù)、額外負(fù)擔(dān)，教多、教少、教好、教壞一個(gè)樣，科研及臨床業(yè)績(jī)才是評(píng)判工作的主要標(biāo)準(zhǔn)，加之學(xué)校的人事政策尚沒(méi)有將臨床實(shí)踐教學(xué)工作成績(jī)作為職稱晉升的主要依據(jù)，從而嚴(yán)重影響了一些優(yōu)秀臨床帶教老師對(duì)臨床帶教的積極性。

1.2 實(shí)習(xí)基地管理機(jī)構(gòu)的管理制度、管理水平參差不齊

分散在各地的實(shí)習(xí)基地在管理水平、管理體制及管理人員素質(zhì)等方面均與直屬的附屬醫(yī)院有較大的差距。

1.3 醫(yī)療資源不足

一方面，由于近年來(lái)醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)招，大量醫(yī)學(xué)生涌進(jìn)臨床，加之進(jìn)修醫(yī)生人數(shù)劇增；另一方面，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，使患者“維權(quán)”意識(shí)不斷提高及醫(yī)患關(guān)系日趨復(fù)雜。這些均導(dǎo)致醫(yī)療資源相對(duì)或者絕對(duì)不足，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力得不到有效的訓(xùn)練。

1.4 教師帶教意識(shí)下降

一方面，實(shí)習(xí)學(xué)生的差錯(cuò)一律由帶教老師承擔(dān)，致使臨床帶教老師不敢放手讓學(xué)生大膽地處治病人；另一方面，醫(yī)院高負(fù)荷的臨床工作導(dǎo)致臨床帶教老師長(zhǎng)期處于超負(fù)荷的工作壓力下，很難有時(shí)間、精力督促、監(jiān)管學(xué)生實(shí)習(xí)，從而影響臨床教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

1.5 實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)不夠重視

實(shí)習(xí)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間同時(shí)面臨著就業(yè)、報(bào)考研究生、戀愛(ài)等問(wèn)題，相當(dāng)一部分實(shí)習(xí)學(xué)生一開始就把實(shí)習(xí)放在了相對(duì)次要位置。

2 構(gòu)建臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系的意義

作為教育科學(xué)一個(gè)重要分支學(xué)科的教育監(jiān)控評(píng)估，是現(xiàn)代教育中不可缺少的重要手段，對(duì)整個(gè)教育過(guò)程起著導(dǎo)向、調(diào)節(jié)和控制作用［2］。在醫(yī)學(xué)院校中構(gòu)建臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)體系是高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是加強(qiáng)臨床教學(xué)工作、提高臨床教學(xué)與實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要保障。

然而，由于臨床醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)中，涉及的多是非物質(zhì)因素，其邊界往往模糊不清；所涉及的人和物受到多因素約束，評(píng)價(jià)有效性易受影響。從我國(guó)已經(jīng)開展醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀看，與國(guó)外一些臨床醫(yī)學(xué)教育較發(fā)達(dá)的國(guó)家比較，教學(xué)管理觀念相對(duì)滯后，科學(xué)管理手段重視不夠，還不能將臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的評(píng)價(jià)作為所有醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)經(jīng)常化的常規(guī)工作；作為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其整體水平還比較低，基本內(nèi)容也相對(duì)落后，時(shí)效性較差，建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí)隨意性較大，缺乏理論及方法學(xué)指導(dǎo)，導(dǎo)致指標(biāo)體系的科學(xué)性、系統(tǒng)性及可行性較差，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的、規(guī)范的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，且評(píng)價(jià)方法單一，評(píng)價(jià)水平參差不齊，也缺乏對(duì)內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒、傳染、腫瘤二級(jí)學(xué)科及所屬三級(jí)學(xué)科的特殊性和其特色臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)的深入研究；目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校對(duì)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)的側(cè)重點(diǎn)，普遍存在著偏重對(duì)學(xué)生常用基本技術(shù)操作、工作態(tài)度和知識(shí)點(diǎn)的評(píng)價(jià)，而對(duì)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的臨床思維和實(shí)踐綜合能力則疏于評(píng)價(jià)，且只考核學(xué)生、不評(píng)價(jià)教師，這種評(píng)價(jià)體系對(duì)學(xué)生和教師的考核不全面、不科學(xué)。

在已進(jìn)行評(píng)價(jià)的部分院校中，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量考核主要參考衛(wèi)生部的臨床能力考核的內(nèi)容和要求，該考核內(nèi)容和要求對(duì)醫(yī)學(xué)生各方面須達(dá)到何種水平均有統(tǒng)一規(guī)定，但是都只是提出了諸如“掌握”、“熟悉”、“了解”等模糊的指導(dǎo)性要求，是以定性為主，缺乏對(duì)臨床評(píng)估的量化指標(biāo)，這種定性的指導(dǎo)在實(shí)際中很難操作，只能靠專家和評(píng)委的感覺(jué)來(lái)評(píng)判，帶有一定的主觀性，難以反映醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平。

3 臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)估體系

我們根據(jù)自身的臨床教學(xué)體會(huì)，根據(jù)南華大學(xué)“以人為本、德術(shù)并重”的教學(xué)理念和南華大學(xué)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)模式改革的思路，以教育部、衛(wèi)生部于2008年9月頒布實(shí)施《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱為《標(biāo)準(zhǔn)》）為依據(jù)，初步確定南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)模式：突出“能力”主線，以培養(yǎng)學(xué)生高尚的職業(yè)道德、扎實(shí)的臨床基本技能、初步的臨床思維能力和良好的自主學(xué)習(xí)能力為目標(biāo)，以科學(xué)設(shè)置的教學(xué)內(nèi)容與課程體系、恰當(dāng)有效的教學(xué)手段和方法、先進(jìn)可行的教學(xué)運(yùn)行和管理機(jī)制、合理匹配的教學(xué)組織形式為保障，建立了科學(xué)合理的臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)體系［3］。筆者認(rèn)為：臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)體系實(shí)際上是對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)進(jìn)行全過(guò)程、全方位質(zhì)量管理的一套操作系統(tǒng)，篩選涵蓋臨床實(shí)習(xí)全過(guò)程、全方位的影響因子，界定指標(biāo)內(nèi)涵，建立指標(biāo)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。為此也初步形成了我們特色的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)的體系。

3.1 臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)體系

3.1.1 三維評(píng)價(jià)體系 包括教師評(píng)學(xué)、學(xué)生評(píng)教、教學(xué)管理督導(dǎo)組評(píng)教評(píng)學(xué)3個(gè)組成部分。

3.1.2 三級(jí)綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)體系 根據(jù)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、傳染科、腫瘤二級(jí)學(xué)科及所屬三級(jí)學(xué)科的特殊性建立相應(yīng)的具有特色臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)控、評(píng)價(jià)關(guān)聯(lián)，建立三級(jí)綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。

3.1.3 量化式評(píng)價(jià)體系 根據(jù)教學(xué)大綱的要求和各學(xué)科臨床具體特點(diǎn)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)對(duì)評(píng)價(jià)體系進(jìn)行綜合分析，確定各指標(biāo)的權(quán)重（強(qiáng)調(diào)臨床思維和實(shí)踐綜合能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)），利用量化方法把定性評(píng)價(jià)予以量化，準(zhǔn)確量化監(jiān)控和評(píng)估臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

三大體系相輔相成，共同構(gòu)成我們這套臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)系統(tǒng)，使我們的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)價(jià)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全面、系統(tǒng)、定量、科學(xué)等目標(biāo)，強(qiáng)化實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生臨床思維和實(shí)踐綜合能力培育、提高其臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

4 實(shí)施臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)體系的效果

我們首先在2004級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生中進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)體系研究，經(jīng)過(guò)年多的不斷改進(jìn)，到2006級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)已基本建立起我院的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)體系，至2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束，本院的實(shí)習(xí)組織與管理、規(guī)范化建設(shè)基本完善，教師帶教意識(shí)、帶教水平得到提高，帶教實(shí)習(xí)生的能力得到加強(qiáng)，實(shí)習(xí)生出勤率升高，病歷書寫質(zhì)量有所提高，病歷分析能力、臨床思維能力、基本技能操作等均得到加強(qiáng)。教師主參編相關(guān)規(guī)劃教材3部；教研室教改項(xiàng)目較臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)體系成立前明顯增加；臨床醫(yī)學(xué)考研率較過(guò)去提高至31.8％；畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)率全國(guó)排第29名，明顯高于全省平均水平；畢業(yè)后就業(yè)率94.1％，明顯高于全國(guó)同級(jí)別地方綜合性大學(xué)。因此，筆者認(rèn)為這套臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)系統(tǒng)值得在全國(guó)同級(jí)別地方綜合性大學(xué)中推廣。

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