蘭新海

（廣西醫(yī)科大學第一附院 耳鼻咽喉-頭頸外科，廣西 南寧 530021）

耳鳴按性質(zhì)分為主觀性和客觀性耳鳴兩種，主觀性耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應聲源和電（磁）刺激源情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀感覺?？陀^性耳鳴是指不但患者自己能聽到耳周或顱內(nèi)有響聲而且其他人也能聽到，其?？稍诙芑蝻B內(nèi)有發(fā)聲源。臨床上主觀性耳鳴多見，客觀性耳鳴較少。耳鳴是耳鼻咽喉科門診常見癥狀，臨床常單純的對癥治療，結果是治療效率低，多次診治不愈，不盡人意，至今仍然是臨床的一個難題，是耳科三大難癥耳鳴、耳聾、眩暈之一。我們對本院門診病例資料完整的62例伴有焦慮抑郁情緒的主觀性耳鳴患者，嘗試使用抗焦慮抑郁藥物黛力新（Deanxit，為二鹽酸氟哌噻噸、鹽酸美利曲辛復合制劑），結合常規(guī)用藥治療，效果滿意。報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月～2010年6月在我院門診診斷為主觀性耳鳴的患者62例（105耳），其中男28例，女34例，雙側耳鳴43例（86耳），單側耳鳴（19耳）。年齡18～67歲，平均42.4歲；所有患者病程均在6個月以上，最長達10年。入組患者來就診次數(shù)2次及以上，排除了外耳及中耳病變，純音測聽0.125～8 Hz各倍頻程頻率聽閾均≤25 dB HL；且每例患者治療前后分別給予漢密頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）評分。

1.2 焦慮和抑郁癥狀評定

采用臨床上應用廣泛的漢密頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）對耳鳴患者于就診時進行評定，以交談與觀察的方式聯(lián)合檢查（見表1和2）。判斷標準：HAMA內(nèi)容包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠等，總分≥29分，可能為嚴重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮；7～13分，可能有焦慮；總分＜7分，則沒有焦慮。即漢密頓焦慮量表評分≥14，確定患者具有焦慮癥狀。HAMD內(nèi)容包括抑郁情緒、有罪感、工作和興趣下降、入睡困難等，總分≥24，可能有嚴重抑郁；17～23分，可能是輕或中度的抑郁；如＜17分，則沒有抑郁癥狀。即漢密頓抑郁量表評分≥17，確定患者具有抑郁癥狀。漢密頓焦慮量表評分≥14和漢密頓抑郁量表評分≥17的患者列入本組研究。

1.3 診治方法

表1 兩組治療前后HAMA結果

表2 兩組治療前后HAMD結果

除常規(guī)耳鼻咽喉部檢查，包括鼻部、鼻咽、口咽、喉咽檢查外，所有患者均行純音側聽、聲導抗測試及耳鳴頻率測試、電子鼻咽纖維喉鏡，排除外耳、中耳及鼻咽部器質(zhì)性病變后，將62例耳鳴患者隨機分為兩組。①對照組：30例（50耳），雙側耳鳴20例（40耳），單側耳鳴10例（10耳），用金鈉多、西比靈、VitB1等常規(guī)治療。②治療組：32例（55耳），雙側耳鳴23例（46耳），單側耳鳴9例（9耳），在常規(guī)治療基礎上，添加使用黛力新藥物每日2片，上午口服，8周為1療程。同時服藥前先把病情同患者解釋清楚，并做心理疏導工作。

1.4 療效判斷

①痊愈：耳鳴消失，伴隨癥狀也完全消失，或在所有時間里完全適應；②顯效：耳鳴明顯減弱1/2以上，伴隨癥狀也明顯減弱1/2以上，或不管耳鳴響度怎樣變化，在80%的時間里達到了適應；③有效：耳鳴減弱1/3，伴隨癥狀減弱1/3以上，或不管耳鳴響度怎樣變化，在50%的時間里達到了適應；④無效：耳鳴不變或加重，伴隨癥狀不變或加重，或不管耳鳴響度怎樣變化，所在的時間里仍不適應[1]。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

治療組和對照組的治療效果比較結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。治療前后HAMA評分值和治療前后HAMD評分值，行配對t檢驗，治療前后的評分值差異有顯著性（P＜0.01）。見表4。除小部分病人偶有嗜睡反應外，沒有1例出現(xiàn)明顯的不良反應。

表3 兩組治療效果比效 耳

表4 兩組治療前后HAMA和HAMD評分 分

3 討論

耳鳴作為一個常見的臨床癥狀，人群中約17.0%的人有過耳鳴的感覺，4.0%～5.0%的人因此而就診[2]。有人估計中國有10.0%的人體驗過耳鳴，5.0%的耳鳴患者尋求醫(yī)治，2.0%的患者的耳鳴嚴重影響睡眠、工作和社交活動。耳鳴癥狀十分普遍，但其病因復雜，多種多樣，涉及聽覺系統(tǒng)及臨近解剖部位中的多個結構，目前仍不能明確其產(chǎn)生部位，無法科學驗證神經(jīng)生理功能與耳鳴產(chǎn)生的因果關系，人們對耳鳴的一些最基本的認識依然停留在表面，遠沒有接觸到它的實質(zhì)，故主要是對癥治療。目前治療的手段，從傳統(tǒng)的耳鳴掩蔽法到最近的激光治療法應有盡有，但是真正有效的技術仍然為數(shù)甚少，即使臨床效果評估證明有效的手段是否能全面推廣使用，并重復其有效性還尚未定論，可以說對耳鳴的治療仍然是任重而道遠。對于本癥，在臨床上只是一種主觀癥狀，可以理解為一種軀體化的癥狀，目前僅作為一綜合征的癥狀診斷—耳鳴，由于主訴癥狀明顯，往往又查無器質(zhì)性病變，易被忽略，臨床上得不到足夠的重視，甚至有時臨床醫(yī)生隨意開些藥物打發(fā)病人，長期用藥無效更加重患者思想負擔，成為久治不愈的“頑癥”，本癥嚴重者，其痛苦表現(xiàn)及造成的后果不亞于某些器質(zhì)性病變，在治療上，目前沒有特效的治療方法。筆者嘗試使用抗焦慮抑郁藥物，結合常規(guī)用藥治療，獲得良好的治療效果，在這里介紹給大家，希望能起到拋磚引玉，對同行有所借鑒和幫助作用。

目前耳鳴的病因、發(fā)病機制、臨床特征、診斷、治療方法尚缺乏統(tǒng)一認識。BARTELS等[3]研究表明：聽覺傳導通路傳入信號的改變所引起的聽覺中樞的可塑性變化是耳鳴產(chǎn)生的原因；在早期，導致聽覺中樞產(chǎn)生可塑性變化原因包括靜狀態(tài)突觸的暴露，突觸間抑制的消失以及新的神經(jīng)連的形成；隨著時間的延長，神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過度興奮，聽覺傳導通路的各級接收區(qū)域（蝸神經(jīng)背、下丘、聽皮層）發(fā)生結構重建，最終導致聽覺中樞可塑性的變化；5-羥色胺是一種能協(xié)助精神活動恢復到原始穩(wěn)態(tài)測定點的穩(wěn)定物質(zhì)，其調(diào)控的代償機制來進行復雜的自我調(diào)節(jié)循環(huán)，這種代償機制的功能障礙使“調(diào)定點”發(fā)生偏移，從而導致耳鳴。黛力新能提高突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的功能，美利曲辛還可以對抗大劑量時氟哌噻噸可能產(chǎn)生的錐體外系癥狀，起到抗抑郁、抗焦慮和改善軀體癥狀的作用，改善患者的精神狀態(tài)，減輕病人的心理負擔和對疾病的恐懼感，增強信心從而治愈疾病。在世界上許多國家，黛力新已成為精神衰弱和其他伴有類似癥狀的心身疾病的常規(guī)治療方法。近年來在國內(nèi)已開始用于除耳鼻咽喉科外的其他臨床各科治療神經(jīng)癥亦取得了良好效果。本組用于治療耳鳴有效率達72.7%（40/55）。

臨床經(jīng)驗和研究表明，耳鳴患者存在軀體化、焦慮、抑郁和偏執(zhí)等不健康的心理狀況，王洪田等[4]研究發(fā)現(xiàn)225例以耳鳴為第一主訴的主觀性耳鳴患者，全部均存在明顯的心理問題，其中心理因素引起的耳鳴占21.0%，耳鳴引起的心理反應占67.7%，分不清先后（混合型）占11.3%；孫華等[5]報告其抑郁情緒發(fā)生率達77.2%；隨著生活節(jié)奏的加快此類患者有逐年增加的趨勢。據(jù)美國國立精神衛(wèi)生研究所和其他一些機構的調(diào)查，絕大多數(shù)抑郁癥并沒有得到診斷，約70.0%抑郁癥沒有得到正確的治療[6]，他們往往以臨床癥狀主訴而就診，掩蓋了其情緒障礙。目前，結合應用抗焦慮抑郁藥物治療耳鳴患者的專題文獻報導也不多見，Z?GER[7]報告對于嚴重的難以控制的耳鳴抗抑郁藥的效果明顯優(yōu)于安慰劑；除了抗抑郁藥，一些抗焦慮藥治療耳鳴也證明是有效的；國內(nèi)有人用氟西汀參治療耳鳴總有效率達71.1%[5]。本研究治療耳鳴總有效率達72.7%（40/55），治療后HAMA和HAMD積分較治療前明顯減少，軀體化癥狀明顯改善。劉蓬等[8]提出耳鳴既是一種癥狀，也是一種疾病，耳鳴屬于病因及發(fā)病機制不明的一類疾病，建議參照原發(fā)性高血壓病的命名方式稱之為“原發(fā)性耳鳴”，并定義是一種原因不明的以耳鳴為突出癥狀的疾病，常伴有不同程度的失眠、煩躁、焦慮不安、憂郁等癥狀，對情緒、工作和生活造成一定程度不良影響。雖然無法確定患者的心理狀態(tài)與本癥的因果關系，但兩者相關密切，表明此類患者有明顯的軀體化癥狀及復雜的心理癥狀。耳鳴習服療法是目前最新流行的一種耳鳴治療法[9]，結合低音量和持續(xù)的背景聲音，利用醫(yī)師及患者一對一直接的心理咨詢及引導，其效果不錯，但時間很長，醫(yī)師和患者均不易堅持。藥物治療的優(yōu)點是控制靶癥狀，起效快，尤其早期與心理治療合用，有助于緩解癥狀，提高患者對治療的信心，促進心理治療的效果，并根據(jù)耳鳴患者不同的心理障礙表現(xiàn)，可以選用不同的藥物。

應該重視耳鳴的診治，但如何診治這一疾病，就成為耳鼻咽喉科學者不可回避的重要課題。盡管大家知道耳鳴與心理狀態(tài)有著密切的關系，但目前臨床上缺乏明確的行之有效的診治手段和治療方法，本研究給予患者心理疏導的同時，配合應用抗焦慮抑郁藥物治療，效果滿意。筆者認為耳鳴的患者常伴有情緒不穩(wěn)定、敏感、多疑和焦慮等精神心理的癥狀，這可能是本病發(fā)病的個性基礎。所以在治療上，首先應給予心理治療，耐心地解釋、疏導和關心，要注重心理干預的作用；其次是適當?shù)膽每菇箲]抑郁、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的藥物治療，是可行的有效治療手段。

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